Les choses s’expliquent

Les extraits et décoctions d’écorce, feuilles et sève contenant des précurseurs de l’aspirine ont été utilisés contre les fièvres et les douleurs articulaires depuis l’Antiquité. Au XVIIIe siècle,  le Révérend Edward Stone faisait remarquer que si les saules poussent dans les lieux humides et malsains, justement là où l’on attrape des fièvres et des rhumatismes, ce ne peut être un hasard.

Un remède miraculeux

Auguste Kékulé disait avoir découvert le cycle du benzène après avoir vu en rêve un serpent se mordant la queue. On peut se demander si comme le rêve,  l’insomnie favorise la pensée créatrice ou l’inverse ? C’est en tous cas pendant une nuit d’insomnie que le jeune chirurgien et physiologiste canadien Fréderick Banting eût l’idée qui conduisit à la découverte de l’insuline. La veille il avait lu un article montrant que l’obstruction des canaux du pancréas provoquait la destruction de la partie digestive de la glande (les acini) en préservant la partie qui fabrique l’hormone (les îlots de Langerhans). Banting en se retournant dans son lit eut une « idée fulgurante », aussitôt notée dans son carnet : « Lier les canaux pancréatiques des chiens. Les maintenir en vie jusqu’à la dégénérescence des acini, laissant les îlots. Essayer d’isoler leur sécrétion interne pour guérir la glycosurie. » (cité par J. Hazard et L.Perlemuter, L’Homme hormonal, éd. Hazan). Et Banting pût enfin s’endormir à deux heures du matin.

Frederick Grant Banting, Charles Herbert Best, James Richard MacLeod, James Bertram Collip, Marjorie, et Léonard Thomson sont les héros canadiens de l’épopée qui aboutit en 1921 à une des plus grandes découvertes de l’histoire, non seulement de la médecine mais de l’humanité : celle de l’insuline à qui des millions de diabétiques doivent la vie. Marjorie est la première chienne rendue diabétique qui a survécu grâce à des extraits pancréatiques. Léonard, un garçon de 14 ans, est le premier sauvé par l’insuline. Les quatre autres ont tous contribué d’une façon essentielle à la découverte. Seuls Banting et son patron Macleod ont été récompensé par le prix Nobel 1923. Ils en ont partagé le montant avec les deux autres. Aucun n’a pris de brevet. Autre temps, autres mœurs….

 Banting (à droite), Best (à gauche), la chienne (en bas)

La multiplication miraculeuse des petites pilules

Aujourd’hui les médicaments se multiplient par miracle et peuvent même précéder les maladies « Rien n’est plus prodigieux que de découvrir des maladies nouvelles qui correspondent aux nouveaux médicaments » (Georges Elgozy^[1]). L’offre pharmaceutique étant en expansion continue comment s’étonner de l’augmentation de la demande^[2]. Le médecin est noyé par un flot continu de spécialités dont la plupart ne sont que des clones du produit initial et le rôle principal des visiteurs délégués auprès des médecins par les laboratoires est de leur démontrer que ces clones diffèrent les uns des autres.

Il existe un médicament pour chaque mal et une notice pour chaque médicament comme un avocat accompagne son client. Les médecins ne sont pas en reste, lorsqu’ils modifient les critères de normalité ou discutent même cette notion, et traitent des patients qui ne sont pas encore malades mais qui ont une certaine probabilité de le devenir. Où commence l’abus ? La frontière n’est pas la même pour les gens sains et ceux qui sont malades, qui pensent l’être ou craignent de le devenir. Il est cependant regrettable que l’armoire à pharmacie serve surtout à conserver les médicaments périmés.

Prescrire était l’acte de la consultation le plus respecté. Il l’est moins depuis que la plume a été remplacée par l’imprimante qui sort une ordonnance préétablie et il ne l’est pas du tout lorsque la prescription est faite sous la dictée du patient.

Documentation réunie avec la collaboration de Jean Waligora 

Un remède servi avec le café et le chocolat

Jusqu’au XVIIe siècle le seul vrai médicament dont disposaient les médecins était l’opium, probablement  l’unique ingrédient actif de la fameuse thériaque mise au point par le médecin de Néron, Andromaque le Crétois et qui a été utilisée pendant près de deux mille ans !… C’est alors que l’écorce de quina-quina, utilisée par les indiens du Pérou pour traiter la fièvre est importée en Europe par les jésuites espagnols et portugais. D’emblée médicament et appât du gain sont liés, et les jésuites s’en réservent l’exclusivité, ce qui ne contribue pas à leur attirer les sympathies.

L’Anglais Thomas Sydenham comprend immédiatement l’intérêt du quinquina et en fait une préparation. Un de ses élèves, le pharmacien Robert Talbor émigre à Versailles, à l’époque infestée par le paludisme, pour la vendre chèrement à Louis XIV et aux nobles de la Cour. Bien entendu la Faculté avec son inénarrable doyen, Gui Patin, s’oppose au « remède anglais ». Mais l’efficacité est telle que le Roi l’impose. Madame de Sévigné en fait l’apologie. Racine écrivait à Boileau: " On ne voit à la cour que des gens qui prennent du quinquina et bientôt, à la fin des repas, on commencera à en servir avec le café et le chocolat ».

 L’arbre refusant de pousser en France malgré les efforts d’Albert de Jussieu, guérir des fièvres restait un luxe. Ce n’est qu’en 1820 que les pharmaciens français Joseph Caventou et Pierre Pelletier isolent le principe actif, la quinine, ce qui leur vaudra d’être  baptisés bienfaiteurs de l’humanité avant Pasteur et statufiés en haut du Boulevard Saint-Michel  à Paris. Les statues étaient en bronze, elles ont été fondues lors de la guerre 1939-1945. Pendant une guerre les bienfaiteurs de l’humanité passent logiquement au second plan. Néanmoins au 105 Bd St Michel il existe actuellement une fontaine avec les médaillons des découvreurs et au-dessus une femme alanguie peu voilée qui prétend être une allégorie de la guérison.

La quinine a permis les conquêtes coloniales, l’essor des Empires européens et les grands travaux comme le percement du canal de Panama. Mais les hématozoaires responsables du paludisme, découverts par le médecin militaire français Charles Laveran, et les moustiques anophèles qui les véhiculent ne se laissent pas faire. Les moustiques deviennent résistants aux insecticides et le parasite réfractaire à la quinine, ses dérivés et autres antipaludéens. Il ne reste plus aux indiens qu’à découvrir un autre médicament efficace. Ils trouveront toujours des intermédiaires pour en profiter.

Un remède enivrant

Le laudanum eût aussi son heure de gloire. C’est une solution alcoolique d’opium inventée par Paracelse au XVIe siècle. Une centaine d’années plus tard, Thomas Sydenham « l’Hippocrate anglais », pour son usage personnel, y ajouta de la cannelle, des clous de girofle, et du vin blanc. Cet excellent élixir qu’il avait concocté pour calmer ses douleurs de goutte et celles provoquées par sa lithiase rénale (dont il devait mourir), eut un succès phénoménal jusqu’au début du XXe siècle, non seulement auprès des médecins qui le prescrivirent pour à peu près tout, mais encore auprès des artistes, écrivains et membres de la haute société qui pouvaient ainsi se droguer et s’imbiber en même temps. Lord Byron, Charles Dickens, Edgar Poë, Modeste Moussorgsky (Portrait) y firent honneur.^[1]

Le médecin menteur exerce sa coupable pratique depuis au moins 2500 ans. Il s’efforce de rassurer son malade sans lui nuire, il s’engage à le prendre en charge, de lui donner les soins les meilleurs en lui dissimulant au besoin la vérité sur la gravité de son état.  Il est effarant que l’on ait pu faire de la médecine de cette façon[1].

Une condamnation sans appel du paternalisme

On pense aujourd’hui qu’il est temps que cesse le paternalisme, expression la plus criante du « pouvoir médical », où le malade est considéré comme un sujet affaibli par sa maladie, incapable de décider en raison de son ignorance, et de son manque d’objectivité. Le malade est désormais considéré comme normal, adulte responsable et clairvoyant. Dire le contraire, le tromper par compassion serait indigne, c’est ne pas répondre à sa confiance, c’est le dévaloriser, l’infantiliser. C’est assimiler le médecin à un charlatan. Condamnation sans appel.

Une vision d’homme sain

Mais le malade peut-il être objectif ? Demander au malade d’être objectif sur son propre cas, n’est-ce pas un peu théorique et une vision d’homme sain ? Question stupide. Il est évident que la maladie ne transforme pas le malade. Il n’est pas anxieux, il ne craint pas les examens à subir et les traitements à suivre. Il ne risque pas de déformer les informations qui lui sont fournies. Il n’y a jamais de malentendu malgré le jargon employé par le médecin car il le fait toujours traduire en mots de tous les jours. Le malade reste serein devant un diagnostic de gravité ou une indication chirurgicale, il entend tout et veut  l’entendre. Il comprend tout et décidera en pleine connaissance de cause. 

Mais pourquoi le praticien s’étonne-t-il qu’après de longues explications qu’il juge claires, le patient  puisse prétendre «  qu’on ne lui dit rien ».

« La vérité si je mens »

Qu’importe ce que dit le médecin puisque le malade a un accès direct à son dossier et à la vérité sans fard. Dans l’avenir il pourra même contrôler le « dossier médical personnel » qui permettra à chaque médecin consulté d’ajouter ses erreurs à celles des autres et au malade, dont ce n’est pas le métier, de l’interpréter à sa manière et de s’angoisser en toute liberté de son contenu

Les médecins ont parfois du mal à interpréter eux-mêmes un dossier. Dans l’avenir la difficulté sera encore plus grande, mais le malade aura peut-être la bonté leur venir en aide, car il aura non seulement accès à son dossier, mais aussi «  droit à l’oubli ou au retrait », c’est à dire de ne pas faire figurer dans ce dossier  une information qu’il souhaite garder secrète. Cette disposition demandée par les associations de patients permettra éventuellement de retarder un diagnostic ou de permettre une contamination. Le médecin, lui, n’a pas le droit à la vérité. « La vérité si je mens »

[1] Sur la vérité au patient, rapporté par Jean Deleuze [Revue du Praticien du 30 sept 2005, tome 55 n° 14. (Cirrhose) in « De Gaulle et la médecine » Les empêcheur de penser en rond 1995] :

Paul Milliez diagnostique chez De Gaulle un anévrisme de l’aorte abdominale en 1955 à l’occasion « d’un malaise grave » [fissuration ?] et lui cache le diagnostic et le pronostic, la survie lui paraissant limitée. A son avis en sachant la vérité il se serait retiré de la vie politique or De Gaulle est mort en 1970 !!! Milliez s’était trompé sur le pronostic. Une vérité nocive pour le patient et sans doute pour la France. [Question personnelle : pourquoi a-t-on a laissé l’anévrisme en place lors de la prostatectomie ultérieure ?]

La  confiance semble être indispensable dans les relations entre un patient et son médecin. Cette idée est moins évidente qu’elle ne paraît. La question est de savoir à qui elle est indispensable.

Pour le malade, elle peut être nocive

Lorsque la médecine est efficace la confiance ou son absence n’a aucune influence sur le résultat du traitement (en dehors de la psychiatrie). La confiance n’est pas indispensable au malade. Elle peut même être nocive si le malade est mal traité par un médecin auquel il se confie et qu’il continue à l’être en raison même de cette confiance. Le paradoxe est que l’absence de guérison renforce souvent le lien entre le malade et son médecin car qui peut mieux connaître le cas que celui qui traite la maladie depuis de nombreuses années sans succès ?

Pour le médecin, elle permet de conserver son patient et parfois de le tromper

Le médecin a besoin de la confiance de son malade s’il veut le conserver comme client. Cette confiance lui est surtout indispensable lorsqu’il est inefficace. Comme disait Napoléon 1^er en évoquant son médecin personnel  «  Je ne crois pas à la Médecine mais je crois en Corvisart ».

C’est lorsque le médecin trompe son malade que la confiance du malade pour son médecin est nécessaire. La confiance permet au médecin impuissant de donner au malade une certaine quiétude de l’esprit

Plus la confiance d’un malade est grande, moins il exprimera son choix si celui-ci existe. Plus elle est grande, moins le malade sera libre et autonome.

Une confiance inutile pour le malade

Lorsque la confiance est basée sur la vérité totale, le prix en est payé par le malade. Si le médecin masque un pronostic sombre et si le malade l’apprend par ailleurs ou en prend conscience lui-même, il peut en effet lui retirer sa confiance et aller consulter un autre praticien. Le médecin menteur perd son client et le médecin franc conserve le sien. Le malade, lui, n’en tire aucun bénéfice.  Au contraire, le temps pendant lequel il a été trompé lui aura permis de vivre une vie, certes illusoire, mais moins pénible que s’il avait su d’emblée la vérité.

La confiance du patient serait renforcée lorsque le pire ne lui pas été caché, mais à quoi lui sert-elle dorénavant ? A cela il faut ajouter que les erreurs en matière de diagnostic et de pronostic ne manquent pas, comme celles liées à l’interprétation des biopsies et annoncer une catastrophe qui n’aura pas lieu est plus condamnable que de s’abstenir de l’annoncer.

Méfiance

Paradoxalement les nouvelles règles déontologiques et légales sur le consentement éclairé, le choix « libre mais accompagné », l’énumération préalable à tout acte de toutes les complications possibles, y compris les plus improbables,  ne compensent pas la médiatisation des conflits, le mythe du risque zéro, la dévaluation du statut social du médecin. Désormais le patient se confie en toute méfiance. Mais le praticien le lui rend bien qui désormais garde à l’esprit l’éventualité d’une revendication, d’un procès et doit s’assurer de tous les côtés. Il est à craindre que la relation médecin-malade soit de plus en plus souvent une rencontre entre une méfiance et une méfiance.

Documentation réunie avec la collaboration de Jean Waligora

Ce billet vient compléter ma chronique médicale n° 48 « La conservation de la matière » sur l’utilisation des excréments en médecine pour lesquels certaines religions ont un goût prononcé. Chacun sait que les hindous vénèrent les vaches. La bouse sert de désinfectant (ce qui est, en quelque sorte, soigner le mal par le mal) et comme l’urine, est utilisée dans les rituels pour purifier les membres des castes inférieures. Les partis nationalistes hindous affirment que l’urine de vache permet de traiter l’obésité, diverses maladies touchant le foie et même le cancer.

Les partis nationalistes visent les produits étrangers et notamment le Pepsi et le Cola abondamment consommés en Inde. Pour lutter contre cette invasion, pour purifier l’Inde de toute influence étrangère et promouvoir l’hindouité, le mouvement nationaliste hindou vient de trouver la solution : un nouveau soda fabriqué à partir d’urine de vache par le Département de protection de la vache (DPV) et cette boisson bovine en est aux derniers stades de mise au point et devrait être commercialisée fin 2009. Baptisée gau jal en sanskrit, cette “eau de vache” est actuellement testée en laboratoire et sera bientôt lancée et peut-être exportée. Ses promoteurs affirment qu’elle est bonne pour la santé, qu’elle sera bon marché, ne sentira pas l’urine et qu’elle aura bon goût.

Peut-être que cette boisson se révèlera excellente (après tout, nous ne savons pas toujours ce que nous ingurgitons), mais sans l’avoir goûtée, elle me semble déjà avoir un fort relent de concentré d’intégrisme et de nationalisme.  

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Un rêve de malade : se passer du médecin .

D’après Hérodote, les babyloniens transportaient leurs malades sur la place du marché. Les passants étaient dans l’obligation d’interroger chacun d’entre eux sur son mal et s’ils avaient souffert du même, ils  devaient lui communiquer le remède qui les avait guéris.

Médecine collective qui n’a pas entièrement disparu. Il suffit de dîner en ville pour savoir que tout le monde et n’importe qui est médecin amateur et n’hésite pas à donner des conseils au professionnel. « La courtoisie consiste à se laisser expliquer les choses que l’on connaît par ceux qui ne les connaissent pas » (Talleyrand).

Laisser au malade la décision de son traitement est une des meilleures acquisitions de la pratique médicale actuelle…pour le médecin.

Pour traiter un patient, les médecins ont toujours tenu compte de ses désirs, mais le choix définitif leur incombait. Aujourd’hui on demande aux médecins d’expliquer au malade les aléas et les avantages de chaque traitement et le malade doit prendre seul la décision.

On dit et on fait semblant de croire que le malade choisit son traitement comme un article dans les rayons d’un grand magasin en suivant quelques conseils de la vendeuse. Le médecin, comme la vendeuse, n’étant là que pour orienter le choix, mais à la limite on pourrait s’en passer. Demander au patient de choisir son traitement est bien commode pour le médecin, il évite ainsi l’épreuve de la décision pour se comporter en simple technicien prestataire de services et c’est pour lui une manière de se défausser de sa responsabilité.

Pour une maladie donnée, les médecins ont du mal et mettent souvent longtemps à déterminer le traitement le meilleur. C’est plus commode et plus rapide de laisser le malade le déterminer tout seul. Il est le mieux placé pour l’expérimenter.

Les malades cherchent curieusement le traitement le plus efficace et le moins dangereux. Le médecin aussi. L’affaire est simple lorsqu’ils trouvent le même.

Des malades hésitants ont l’habileté de demander à leur médecin : « et si c’était vous, que choisiriez-vous ? ». C’est une des questions les plus embarrassantes qu’un malade puisse poser à son médecin. Il évite le plus souvent d’y répondre et apprécie alors l’abandon du paternalisme et le choix laissé au malade.
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Le malade a la liberté de se tromper.

Le choix du traitement constitue en principe l’expression la plus évidente de la liberté du malade face à sa maladie. Les cas où le traitement peut être théoriquement imposé même contre la volonté du patient sont rares[1]. Un malade peut refuser de se traiter, c’est là où sa liberté s’exprime pleinement, alors que le médecin fait l’impossible pour qu’elle ne s’exprime pas. Lorsque le malade refuse tous les traitements proposés, le médecin se doit de le convaincre mais il n’a pas toujours raison. Dans le passé les malades auraient dû pour la plupart refuser les saignées, répétées parfois jusqu’à ce que mort s’ensuive. Et combien ont été poussés à une intervention chirurgicale parfaitement justifiée qui s’est mal terminée ?

Si le médecin est parfaitement objectif, sans exprimer sa préférence, on comprend que le patient désorienté et angoissé par la nécessité de prendre une décision ait du mal à choisir. Le prix Nobel d’économie Daniel Kahneman a montré que «  face à un choix en condition d’incertitude (impliquant donc les lois de probabilité), nous n’appliquons pas ces lois de manière rationnelle… On a donc tendance à surpondérer les évènements à faible probabilité et à sous-pondérer les évènements à forte probabilité » [2]. Cette remarque est valable pour le malade qui va surestimer les dangers, refusera peut-être un examen indispensable comportant un risque létal exceptionnel,  ne choisira pas toujours le traitement donnant les meilleurs chances de guérison. C’est sûrement un progrès que d’appliquer un traitement, parce qu’il a été choisi par le malade, mais que le médecin juge moins bon.

Le malade ne choisit guère.                                                                            

Comment empêcher un praticien de présenter favorablement le traitement qu’il sait faire et qui en toute honnêteté lui paraît le meilleur ? Si le patient a confiance en son médecin, son opinion personnelle est évidemment déterminante. En ce domaine, une impartialité parfaite de la part du médecin est proche de la lâcheté. Le malade vient à lui pour recevoir des conseils et non pour écouter un cours sur les alternatives possibles.

En fait dans beaucoup de maladies, il n’y a qu’un seul traitement valable. Lorsqu’il en existe plusieurs, il est rare qu’ils soient totalement équivalents. Contrairement à ce qui est avancé, la possibilité pour un patient de choisir se restreindra dans l’avenir. Les progrès médicaux tendent à affiner les protocoles, à

démontrer leur validité, à envisager tous les cas et à prévoir les traitements adaptés. Si un patient choisit alors le traitement le moins bon pour lui, c’est  devenu son problème, mais il est permis de le regretter.

Donner au malade la décision entière de son traitement lui permettrait de devenir un acteur des soins selon le statut que l’on veut lui donner. Mais pour cela il faudrait qu’il se les applique lui-même (ce qui est le cas pour certaines maladies chroniques). Il est plus figurant qu’acteur car il n’est pas libre et autonome face à sa maladie, il dépend d’elle et il dépend des autres. La liberté et l’autonomie d’un malade sont celles d’un prisonnier qui va et vient dans sa cellule. Un médecin se doit de ne pas le laisser seul ou de l’en sortir.

L’idée du « consentement éclairé » n’est pas discutable, elle est terrifiante : « toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui leur sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et les conséquences prévisibles en cas de refus ».^[1]

La Loi et le Code de déontologie obligent donc le médecin à obtenir le consentement « éclairé » du patient sans omettre aucune des complications possibles des examens nécessaires au diagnostic et du traitement proposé. Rassurant.

Le patient doit bien comprendre à quel point il est menacé

Révéler le meilleur est un plaisir, révéler le pire est devenu légal. Mis au rang de tout prestataire de service depuis 1997 ^[2], non seulement le médecin doit dire la vérité, mais il doit aussi prouver qu’il l’a dite et que son patient l’a bien comprise ( !? )^[3]. La médecine est une des rares professions capables de prédire  un avenir possible, mais le praticien  s’interdisait auparavant, par humanité, de le révéler s’il était sombre. Le patient peut à présent exiger de le connaître. Il aura l’avantage de vivre pleinement sa maladie avec angoisse, dans la crainte des aléas thérapeutiques, des échecs et des complications possibles de toute intervention ou examen, y compris des plus improbables.« L’usager du système de santé » a le droit, depuis 2002, de souffrir davantage ou de refuser des soins vitaux par crainte de leurs risques annoncés. Rassurant.

Plus le patient est éclairé, plus il s’assombrit

Pour respecter la loi et se mette à l’abri de revendications et procès, le médecin, l’anesthésiste, le chirurgien, l’accoucheur, vont demander au patient de parapher la liste des incidents et catastrophes qui peuvent éventuellement l’atteindre : « la notion, malheureuse et en tout cas trop ambiguë, d’information approximative n’est plus de mise aujourd’hui : c’est une information totale qui est imposée…l’information totale est la règle, le silence ou la dissimulation est l’exception. » « Après tout chacun est libre de préférer un risque zéro plutôt qu’affronter un risque, même marginal, mais bien réel et grave. »^[4]. L’ennui est que lorsqu’un malade refuse un examen essentiel ou un traitement dangereux mais salvateur, le risque n’est pas zéro mais peut atteindre 100%. C’est ainsi qu’on informera une mélancolique au comble d’une angoisse insupportable et mortifère que les électrochocs qui doivent la soulager peuvent  la tuer, qu’on avertira  un quasi aveugle que l’opération de la cataracte qui doit lui redonner une vue normale peut le rendre complètement aveugle, que la coloscopie nécessaire au dépistage d’un cancer peut provoquer une péritonite par perforation à opérer dans l’urgence, que toute anesthésie, même courte et pour une opération bénigne, peut entraîner un coma, une infirmité ou la mort. Tout acte médical comporte un risque. On ne s’étonnera pas dans ces conditions que plus le patient est éclairé, plus il s’assombrit.

Doit-on toujours révéler ce que l’on croit savoir ?

Henri de Mondeville, le grand chirurgien du XIVe siècle, faisait remarquer que « Depuis la plus ancienne antiquité les gens ont considéré les chirurgiens comme … des filous de la pire espèce ». Cette mauvaise réputation s’est atténuée à la Renaissance mais les chirurgiens ont gardé jusqu’il y a peu avec les dentistes  celle léguée par leurs ancêtres barbiers et arracheurs de dents d’être d’invétérés menteurs. Et comment ne pas mentir lorsque, avant l’anesthésie et l’asepsie, la moindre opération provoquait une atroce douleur et faisait courir un risque mortel. Naguère il était admis par tous qu’il fallait adoucir la réalité, minimiser les risques, rassurer le malade. Le mensonge était donc généralisé, parfois pour de mauvaises raisons : ignorance, impuissance, mépris.

 Avec les progrès médicaux, la diffusion des connaissances, le mensonge recule et il a le plus souvent aucune raison d’être, mais si le mensonge a eu ses excès, la vérité systématique a les siens. De nos jours le chirurgien est soumis, peut-être encore plus que tout autre, à « l’éthique de la vérité ». Mais toute opération, même la plus simple peut se compliquer. La chose étant dite et connue de tous, ce n’est pas une raison quand, dans les suites d’une intervention chirurgicale, une complication menace ou survient, pour affoler l’opéré et le plonger dans un abîme d’angoisse par un excès d’explications et de prévisions désastreuses. Ce n’est pas une raison pour agrémenter la prescription d’un médicament ou d’un examen de tous leurs effets secondaires possibles dont la plupart sont rarissimes. Ce n’est pas une raison de révéler toujours ce que l’on sait ou ce que l’on croit savoir sur l’avenir de son prochain.

Marcel Duchamp : "Portrait de joueurs d'échecs"

Le médecin et son malade sont devenus des partenaires. C’est une idée apparue ces dernières années en réaction au paternalisme qui dominait, souvent de façon excessive, les relations entre le médecin et son patient. Mais c’est une idée théorique, comme donner un titre sans le pouvoir qui va avec.

Des partenaires qui ne jouent pas au même jeu.

L’un d’eux joue la partie avec un handicap et avec des règles différentes. L’un ne risque rien (sauf erreur flagrante), l’autre risque tout. L’un connaît plus ou moins l’avenir de l’autre et l’autre s’effraie de cet avenir qu’on lui révèle parfois sans ménagement. L’un n’est pas diminué par une maladie évidente (ou alors il le cache bien) et l’autre l’est. L’un actif, interroge, examine et l’autre passif, répond et est examiné.  L’un propose des traitements et l’autre, confiant, les accepte. Il n’y a pas de difficulté à reconnaître entre ces deux partenaires celui qui est le médecin et celui qui est le malade. Quant à l’échange entre les deux, elle n’est pas de même nature : les honoraires pour le médecin n’ont pas pour lui la même importance que l’acte médical pour le malade.

L’absence d’égalité entre les deux partenaires heurte les bonnes âmes et fait hurler au « pouvoir médical », mais c’est un fait, comme l’asymétrie entre un client s’adressant à un professionnel pour lui venir en aide, qu’il s’agisse d’un avocat, d’un garagiste ou d’un plombier. Il serait évidemment plus juste qu’un malade ne soit traité que par un médecin atteint de la même maladie. Mais là encore le médecin ne peut se mettre nu comme son patient sans créer d’équivoque.

De l’inconvénient d’être son propre médecin

Ceux qui protestent aimeraient être leur propre médecin et ne dépendre que d’eux-mêmes. Nous pouvons dire sans nous tromper qu’il est préférable que ce vœu ne soit pas exaucé. Il ne faut pas souhaiter aux malades d’être soignés comme les médecins se soignent et de vivre leur maladie comme ils la vivent.

Une curieuse négociation

« Le politiquement correct » ayant établi la notion de partenariat, est apparue celle de négociation pour la détermination des soins. Pour ma part, je ne vois pas en quoi la relation entre un médecin et son malade peut être une négociation. Le médecin propose des traitements que le patient est libre de refuser et s’il accepte l’un d’entre eux après avoir été convaincu, il n’a fait aucune concession. On pourrait alors dire dans ce cas qu’un syndicat fait une concession lorsqu’il accepte une augmentation de salaire pour ceux qu’il défend. Quand le malade accepte d’être traité, le médecin en est heureux mais n’en tire aucun avantage pour sa propre santé. Le médecin n’a de toute façon aucune concession à faire. Cette « négociation » ne le concerne pas directement. Il ne va partager ni la maladie ni le traitement avec son malade et il ne va pas l’abandonner s’il ne se traite pas, ou alors on passe de la « négociation » au chantage et à la menace. Ce que personne ne préconise même dans l’intérêt du malade.

« Et si vous essayiez de ne rien faire », François Magendie, un des plus grands médecins de la première moitié du XIXe siècle, créateur de la médecine expérimentale, donne ce conseil à un de ses internes pour le rappeler à la sagesse de l’expectative quand on ne peut mieux. Il lui demande d’essayer car la nature du médecin est d’intervenir et s’abstenir exige de sa part un effort. Si l’on en croit Fernando Savater[1], l’homme stupide se caractérise par la passion de l’intervention, c’est un imbécile actif.

L’aphorisme « Primum non nocere », d’abord ne pas nuire, est attribué au plus grand des Hippocrate qui ne connaissait d’ailleurs pas le latin dans l’île de Cos au Ve siècle avant notre ère. Hippocrate est le plus connu de tous les médecins, ne serait-ce que par le fameux serment, prêté par  les étudiants en médecine au terme de leurs études. L’ennui, c’est qu’on ne sait pas avec certitude qui il était. La famille  des Hippocrate donna des médecins sur six générations au moins, appartenant à l’Ecole des Asclépiades de l’île de Cos, la première au VIe siècle avant notre ère. Peut-être s’agissait-il du petit-fils du fondateur. L’ennui est que l’auteur des écrits est également incertain et ceux dont on connaît les auteurs ne sont pas d’Hippocrate le Grand.

« Quiconque voudra désormais exercer la médecine devra se présenter devant nos juges, afin d’être examiné sur les matières apprises. S’il est jugé trop téméraire, il sera emprisonné et ses biens seront vendus à l’encan. Le but du présent décret est d’empêcher les sujets de Notre Royaume de courir des dangers par suite de l’ignorance des médecins » (décret de l’an 1140 signé par le Roi Roger II de Sicile)[2] . Le plus sûr à l’époque et dans ce lieu était pour un médecin de ne rien faire

Au XVIIIe siècle, le plus réputé des cliniciens, le Hollandais Hermann Boerhaave, qui soignait des rois, le pape, le tsar, préconisait la prudence, vertu cardinale, en conseillant de ne traiter les maladies qu’à leur décours. Il avait un livre secret qu’on ouvrit à sa mort. Il ne contenait que des pages blanches et cette phrase écrite de sa main : "  Tenez vous la tête fraîche, les pieds chauds, le ventre libre et moquez-vous des médecins " [3]. De sa part il s’agissait d’une vision lucide de la piètre efficacité de la médecine de l’époque où l’abstention était le plus souvent moins nocive que l’intervention.

Aujourd’hui, " On a tous les moyens de faire n’importe quoi ", il est donc plus utile de déterminer ce qui est inutile pour le malade que d’utiliser chez lui tous le moyens dont on dispose en croyant être utile.

Reste que le malade, quelle que soit l’époque, exige que le médecin soit un imbécile actif. Il comprend mal que dans son cas on puisse s’abstenir. « On ne me fait rien » est un reproche amer et inquiet. Un médecin qui s’abstient est plus perçu comme impuissant que comme prudent et la maladie comme incurable plutôt que comme d’évolution spontanément favorable. La tendance est donc d’agir en choisissant des actions anodines. Le malade a besoin d’espoir avant même que d’être soigné, et prescrire un examen complémentaire seulement pour rassurer ou un placebo pour faire quelque chose, c’est aussi traiter le malade si ce n’est la maladie. «  Je doutais fort de ce remède mais j’étais soucieux de donner à sir William le baume inégalable qu’est l’espoir de guérir. » (J. Hamburger, Journal d’Harvey).

L’idée de personnaliser les soins est excellente. La difficulté est de la mettre en œuvre. Elle était appliquée dans le passé, cela devient de moins en moins  possible dans le présent, on continue cependant à la proclamer partout mais en recommandant l’inverse.

Un idéal : être dans la moyenne

C’est au XIXe siècle que l’astronome et statisticien belge Adolphe Quetelet a inventé l’indice de masse corporelle (quotient du poids en kilogrammes par le carré de la taille en mètres) et « l’homme moyen » qui groupe les caractéristiques du plus grand nombre d’individus d’une population. En médecine, il vaut mieux ne pas trop s’en écarter, même si en s’écartant de la norme on se sent parfaitement bien, le médecin cherchera toujours à vous y mettre.

L’individu perdu dans la foule

Si la statistique a permis d’introduire les mathématiques en médecine, à la grande satisfaction des savants, elle a aussi conduit à passer de l’individu à la foule. On ne soigne l’individu qu’en fonction de la multitude. Le médecin n’ose plus regarder un patient uniquement en fonction de sa propre expérience mais à travers l’étude d’un grand nombre d’individus effectuée par d’autres. Ce n’est que par l’apport des statistiques et de l’épidémiologie qu’il devra juger de la normalité de son patient, de son risque d’avoir une maladie et du traitement à prescrire. Mais l’épidémiologie cherche en gros ce qu’il faut traiter en détail et passer de la multitude à l’individu n’est pas toujours simple et dénué de danger. « La médecine ne s’applique pas à l’humanité en général mais à chaque individu en particulier » (Henri de Mondeville, chirurgien au XIVe siècle)

« La tyrannie de la majorité »

Les recommandations des sociétés savantes ou des agences sont issues des essais thérapeutiques et la plupart des médecins n’osent pas s’y soustraire, elles deviennent alors un obstacle à la personnalisation des soins que l’on conseille par ailleurs pour avoir bonne conscience.

Lorsqu’il a été montré (par les critères de « la médecine par les preuves ») sur le grand nombre qu’un médicament est supérieur à un autre, il est logique d’inciter le médecin à le prescrire, mais rien ne permet d’affirmer pour un malade donné que le médicament « inférieur » ne serait pas supérieur à l’autre ou même que l’absence de traitement (représenté par le placebo dans les essais) ne lui serait pas plus bénéfique.

Tantôt le médecin doit faire prendre aux patients un traitement qui ne leur sert à rien parce qu’il a été démontré qu’il sert au plus grand nombre, l’individu se plie à la majorité. Tantôt il est amené à traiter un grand nombre de malades pour sauver l’un d’eux et pour imposer le fardeau à tous, le médecin suggère à chacun qu'il sera peut-être celui-là. Les plus grandes solidarités sont le plus souvent involontaires et ignorées par ceux que l'on rend solidaires malgré eux.

La chasse au hasard

« La médecine basée sur les preuves » domine la pratique médicale depuis la fin du XXe siècle. Elle n’apporte aucune preuve véritable puisqu’elle n’est basée que sur des données statistiques, mais elle a introduit du sérieux dans l’évaluation des traitements. Contente d’elle-même, elle semble dédaigner tout le passé médical, toutes les innovations, toutes les trouvailles qui ont émaillées les siècles derniers puisqu’elles n’ont pas été évaluées selon les critères actuels : tirage au sort des groupes de patients à comparer (randomisation^[1]), comparaison avec un placebo ou un autre traitement (contrôle^[2]), ignorance de la part du malade et du médecin du traitement pris (double aveugle ou double insu) et calculs évaluant la part du hasard dans les résultats. Cette évaluation repose en particulier sur le calcul de l’indice dénommé « p ». Cette petite lettre est la plus respectée et la plus redoutée des médecins. Plus elle est petite plus elle donne de satisfaction à ceux qui l’on déterminée. Plus elle est grande plus elle déçoit et rend vains les longues heures de travail, le sacrifice des loisirs et la séparation des couples.

Essayer sur la multitude ce qu’on l’on doit prescrire à une personne

Les essais sont désignés par des acronymes qui leur assurent, lorsqu’ils sont bien trouvés, une partie de leur succès. L’essentiel des conférences médicales consiste à exposer les résultats des essais, en général réalisés par d’autres. Les plus savants sont ceux qui connaissent le plus d’essais et les débats consistent à échanger des acronymes.

Le nombre de patients nécessaire pour démontrer qu’un traitement est efficace ou plus efficace qu’un autre doit être important et plus il est important plus l’étude est onéreuse. Heureusement, les laboratoires pharmaceutiques assurent un mécénat providentiel qui n’a, bien sûr, rien à voir avec le fait qu’ils sont les fabricants des traitements testés et que les essais sont obligatoires pour obtenir une autorisation de mise sur le marché. Il serait de ce fait peu courtois de médiatiser un essai défavorable. Lorsqu’une étude donne des résultats non conformes à ce que l’on attend d’elle ou en contradiction avec la vérité du moment, on y cherche des biais permettant de l’expliquer. Cette recherche peut être moins attentive lorsque les résultats sont satisfaisants

Des médecins plus astucieux se consacrent à la méta-analyse, compilation des résultats de plusieurs essais ayant le même objectif. Elle a pour intérêt de disposer gratuitement d’une population très importante. Cette méthode sédentaire consiste à utiliser le travail des autres pour en publier un soi-même.

L’individu n’est pas soluble dans la multitude

Les populations testées ne sont pas toujours représentatives de celle concernée par la pratique médicale.  Les sujets qui ont la discourtoisie de pas vouloir y entrer et ceux qui ne possèdent pas les critères choisis pour l’étude sont exclus, notamment ceux dont les pathologies sont multiples, consultants habituels des cabinets médicaux. Quant aux heureux élus, certains seront comptabilisés dans un groupe tout en prenant le traitement du groupe comparé (intention de traiter^[3]). On ne s’étonnera donc pas de trouver dans la littérature médicale des essais dont les résultats sont contradictoires, ce qui laisse le prescripteur perplexe et le patient averti dubitatif^[4].

Les statistiques se livrent à des calculs théoriques sur un échantillon souvent peu représentatif dont on tire des recommandations pour les soins d’individus isolés faisant partie d’une population différente.

Changer la mort

Dans les essais thérapeutiques concernant les maladies qui risquent d’être mortelles, il arrive que le traitement diminue faiblement le nombre de morts provoqués par la maladie que l’on traite, mais le nombre de malades à traiter pour obtenir ce résultat est souvent important. Il arrive aussi que l’on meure moins de la maladie traitée, mais sans modifier le nombre de  décès à l’arrivée. Dans ce cas l’intervention médicale n’a changé que la façon de mourir.

Voir également la « Chronique médicale » n° 14 : « L’homme est un animal comme un autre »

«  Le chirurgien doit être sûr qu’il n’est pas saoul quand il opère ses patients » conseille le chirurgien, chevalier de l’Ordre Teutonique, Heinrich von Pfolspeundt  en 1460.^[1]

Le bloc opératoire est le théâtre des opérations où des protagonistes costumés et masqués jouent une pièce pas toujours tragique mais jamais comique. Le chirurgien y passe une grande partie de son temps à faire des nœuds, bien que ceux-ci aient tendance à se former spontanément sur le fil lorsqu’on a le dos tourné.

La cicatrice est pour bien des opérés le critère principal d’appréciation de la qualité du chirurgien. Un critère superficiel, surtout lorsque l’opérateur laisse à son aide le soin de fermer la voie d’abord.

Le patient doit savoir qu’en se réveillant après une anesthésie, il lui manque presque toujours quelque chose et qu’Il est déplacé de sa part de mourir après une prouesse chirurgicale. Mourir juste avant est une preuve de savoir vivre.

Avant l’anesthésie, la célérité du chirurgien faisait sa célébrité.

Au XVIIIe siècle le britannique William Cheselden enlevait une pierre de vessie en quarante cinq secondes. Le Baron Larrey, « Chirurgien de l’Empereur » (portrait) est resté célèbre pour la rapidité avec laquelle il amputait les victimes de celui-ci.  Au début de l’anesthésie, qui n’était qu’une asphyxie plus ou moins contrôlée, il ne fallait toujours pas traînasser et le brillant chirurgien écossais Robert Liston disait aux spectateurs en commençant une opération : « Chronométrez-moi, Messieurs, chronométrez-moi ». A présent c’est la longueur d’une intervention qui impressionne.  

De l’audace. Toujours de l’audace ?

On admire les chirurgiens audacieux. Mais si l’audace est pour le chirurgien, le risque et le courage sont réservés au malade. Au XIXe siècle, Jules Maisonneuve était vanté pour son audace. En faisant son éloge en 1900, le Pr Jean Reclus évoque ces chirurgiens « qui ne craignent pas que les prouesses de l’opérateur aient pour rançon la vie de l’opéré ». Inversement pour le Pr Antonin Gosset «  Le timide est plus dangereux que l’audacieux. » Qui croire ?

De l’adresse.

L’adresse est une qualité attribuée d’office au chirurgien. Quand un chirurgien dit d’un de ses collègues qu’il est adroit – un excellent opérateur, une fine lame ! - on comprend qu’il veut dire qu’il n’est pas très regardant sur les indications. Inversement quand il dit que c’est un bon clinicien on comprend qu’il opère mal. Dans ce domaine une bonne moyenne semble préférable.  «  Les dons trop affirmés figurent dans l’exercice de la médecine un danger plutôt qu’une garantie » (Alexandre Couvelaire, Professeur de Clinique obstétricale). Toutefois «  Il n’est pas nécessaire d’être maladroit pour faire une opération » (Pr Judet).

De la responsabilité «  Surtout pas de connerie, je me charge de tout » aurait dit à ses aides le grand chirurgien Jules Péan en commençant une opération.

Du bistouri à la gloire.

« La gloire des chirurgiens ressemble à celle des acteurs, qui n’existent que de leur vivant et dont le talent n’est plus appréciable dès qu’ils ont disparu. » (H. de Balzac)^[2] Propos démenti par la postérité qui se souvient aussi bien du Docteur Desplein de la Comédie Humaine que de son modèle, Guillaume Dupuytren (portrait), le prototype du «  grand patron » du XIXe siècle. Celui que son collègue Lisfranc appelait méchamment « le brigand de l’Hôtel-Dieu » mérite sa gloire,  non seulement pour la description de « sa » maladie mais aussi pour son courage lorsqu’il s’est opposé à la police qui voulait mettre la main sur les blessés des Trois Glorieuses hospitalisés dans son service.


Documentation réunie avec la collaboration de Jean Waligora

Paolo Ucello : "Saint-Georges et le Dragon" 1456

L’idée que la volonté a une influence sur la maladie est des plus mystérieuses. Le stéréotype du malade combattant sa maladie, tendant ses forces contre l’envahisseur est largement répandu. Le malade habité par un mal qu’il faut chasser ou se livrant à son dernier combat. Malheureusement les cellules cancéreuses, la fibrose envahissante, la dégénérescence, les virus et les microbes s’ils sont parfois  sensibles an traitement, se moquent vraisemblablement de la volonté du patient ou de son degré d’information.

Connaître l’ennemi pour le combattre

Pour nombre de médecins ne rien cacher au malade aurait une vertu thérapeutique. Savoir hâterait la guérison. Certains vont jusqu’à avancer que la guérison n’est possible que si le malade est parfaitement informé : « L’efficacité des soins passera de plus en plus par l’information du patient, qui ne peut guérir que s’il devient propriétaire de sa maladie et s’il participe de façon éclairé aux choix thérapeutiques. »[1]. Passons sur le terme de « propriétaire » qui introduit le libéralisme même dans la maladie et il ne manque plus que l’offre de vente, mais pour être sérieux, il est légitime de demander sur quoi repose cette affirmation. Nous n’avons pas connaissance d’études comparant la qualité et la rapidité de la guérison ou de la rémission entre un groupe de malades parfaitement informés de leur maladie et ayant choisi leur traitement et un groupe de malades identiques ne connaissant qu’une partie de la vérité ( celle sur le but des examens et la thérapeutique) et chez qui le traitement a été choisi par leur médecin.

Si savoir a une vertu thérapeutique, il y a là encore un mystère. C’est supposer que l’information du patient, c’est à dire la pensée, renforce l’efficacité des médicaments ou agit sur les lésions, les cellules cancéreuses ou les germes.

En renversant la proposition, c’est dire que l’ignorance diminue l’efficacité du traitement et admettre que lorsque le malade était peu au fait de sa maladie, on n’obtenait que difficilement des succès thérapeutiques avec la chimiothérapie, la radiothérapie, la chirurgie ou les antibiotiques. Ce qui est absurde.

Chamanisme et bon sens

Croire à la vérité et à la volonté comme traitements ressort d’une conception chamanique de la maladie assez étonnante dans une médecine qui se veut rationnelle et scientifique. Heureusement qu’un grand nombre de malades gardent les pieds sur terre : « Je ne me suis pas battue avec cette maladie, je l’ai soignée » (Hélène Fillières).

Cependant l’état d’esprit d’un malade a son importance. Il y a des malades qui se laissent mourir (« glissement »), mais si l’on ne possède pas un traitement efficace, la volonté de vivre ne retardera guère l’échéance.

Si l’on peut être guéri sans rien connaître de sa maladie et sans que la volonté intervienne, la volonté et l’information sur le traitement  peuvent aider à le suivre correctement, à le supporter et à ne pas l’abandonner. Dans certaines maladies chroniques comme le diabète ou l’asthme, l’éducation du malade sur la surveillance et l’adaptation du traitement est importante et la contribution active et volontaire du malade aux soins indispensable, mais ce sont des cas particuliers.

Le transsexualisme est habituellement défini de la façon suivante : « Condition d’hommes comme de femmes sans anomalies biologiques constantes connues qui ont le sentiment intense et pénible de ne pas être de leurs sexe de naissance, mais d’appartenir au sexe opposé. Les transformations corporelles qu’ils demandent en conséquence aux chirurgiens plasticiens et aux endocrinologues portent sur les signes sexuels primaires et secondaires et ont pour les transsexuels valeur de rectification. Aucun délire de type schizophrénique n’est détectable ».

Le transsexualisme est entré dans les mœurs et s’est banalisé.

Comme le montrent ces deux exemples :

Un concours pour le titre de plus beau transsexuel (parmi 120 postulants de 20 à 35 ans) s’est déroulé le 19/12/09 à Chennai dans le sud des Indes, dans un pays où l’homosexualité vient d’être récemment dépénalisée.

Plus significative est la question posée à des élèves du secondaire dans un cahier d’exercice dans les cours d’éthique et de culture religieuse récemment instaurés au Québec (Voyage vers les valeurs. Cahier d’activités Ethique et culture religieuse, 2e secondaire, LIDEC, 2008, p.10) et rapportée par le journal canadien Le Devoir :

“Indique tes caractéristiques, tes goûts et tes intérêts :
1) Je suis un garçon :_________, Une fille : __________ Je ne sais pas encore : ________”

Délire ?

Dans la mesure où après les transformations, les transsexuels se disent satisfaits (ils sont peut-être allés trop loin pour dire le contraire), ils se considèrent comme « guéris », ce qui permet rétrospectivement d’avancer qu’ils étaient atteints d’une maladie  marquée par un délire, mais uniquement sur leur identité sexuelle car ils sont le plus souvent d’une parfaite intégrité mentale, du moins une fois leur transformation faite. Les transsexuels parlent plus volontiers d’ « hermaphrodisme cérébral » (ce qui une spéculation jamais démontrée, mais on pourrait me rétorquer qu’il suffit d’attendre)

Construction ?

Dans cette pathologie psychiatrique, c’est le patient lui-même qui pose son diagnostic et les indications thérapeutiques, le traitement est auto-prescrit et le résultat auto-évalué, ce qui est tout de même exceptionnel. On ne peut donc pas affirmer que le traitement chirurgical et hormonal est le seul traitement possible de ce mal-être dans la mesure où c’est celui qui est habituellement réclamé par les intéressés. C’est une pathologie construite à la fois par le patient qui désire se faire opérer (et pour l’être il exclut tout homosexualité dans l’exposé de son cas) et le médecin qui en tire bénéfice.

D’ailleurs, la médecine a probablement contribué à augmenter le nombre de transsexuels. En mettant à leur disposition les possibilités de leur transformation, elle a augmenté la demande et on peut se demander si le transsexualisme n’est pas en partie iatrogène.

Affirmation du moi.

Le « droit » à changer de sexe, est l’expression de la primauté du moi face à l’assignation juridique et à la contrainte sociale.

La liberté de l’individu et la perception qu’il a de son moi s’étendent ici jusqu’à se soumettre aux manipulations les plus invasives sur son corps et la société occidentale a fini par les trouver justifiées. Pour que le droit admette le changement de sexe et la modification de l’état civil, il doit considérer que l’individu était malade et contraint de subir la transformation de son identité, la justice vient ainsi compléter la thérapie.

Ajoutons que le transsexualisme quitte souvent le cadre de la pathologie pour apparaitre comme une revendication libertaire qui contribue à affirmer le moi du transsexuel.

En France, Dans la promotion 2008, il n’y a eu que 9 médecins sur 100 qui ont choisi l’exercice libéral, la majorité est devenue salariée et les autres n’ont choisi que de faire des remplacements. Les raisons de cette désaffection sont la difficulté de plus en plus grande de l’exercice libéral (en dehors des spécialités de luxe comme la chirurgie esthétique ou la cosmétologie), la faible rémunération relative et les pressions administratives, les médecins étant plus ou moins rendus responsables du déficit de l’Assurance-Maladie. Autrement dit, les médecins seraient responsables des maladies qu’ils soignent, comme les pompiers allumeraient les incendies qu’ils éteignent  ou comme les policiers provoqueraient les délits qu’ils répriment. Et on montre du doigt quelques rares spécimens de médecins escrocs, de pompiers pyromanes ou de flics ripoux.

Si à France Télécom on a beaucoup parlé des 23 suicides en 18 mois sur 106000 employés, 60 médecins sur 200000 se sont suicidés pendant la même période sans faire autant de bruit.

La situation actuelle du corps médical, et notamment celle des médecins généralistes, n’est guère brillante mais les Français, pour l’instant, n’ont pas trop à se plaindre de leur système de santé et pour preuve je retranscris ici le courriel d’une amie qui vit aux Etats-Unis (en conservant le style) :

« Cher Paul,

Je  t’envoie cet e-mail pour partager avec toi ce qui se passe à Charleston avec certains médecins.

Depuis que  j’habite à Charleston  (dix ans) j’ai toujours gardé le même médecin (médecin de famille) et j’ai  très confiance en lui et il  connait très bien ce qui se passe avec ma santé...

Figure-toi, Paul, que  la semaine dernière j'ai reçu une lettre de mon  médecin qui expliquait qu’à partir de l’année prochaine, comme il a trop de patients (2.500) il veut en garder seulement 600 pour pouvoir passer plus de temps avec  eux et être de garde 24 heures sur 24 (il plaisante !!!!!). Donc pour garder ses 600 patients, il veut que chaque personne paye  1.500 dollars d’avance pour  rester dans  son groupe !!!

C' est vraiment incroyable !! Ces médecins s’appellent en anglais " les médecins concierges". Il y a quelques années j’avais lu un livre de Robin Cook  (qui était médecin mais il est devenu écrivain et tous ses livres étaient de la science-fiction). Dans ce livre il avait parlé de ce qui va se passer  dans le futur avec les médecins qu'il appelait " les médecins concierges".  Incroyable!! C’est une honte, c’est du vol, c’est du racket. !!!!!

C’est dommage pour moi car  pour le principe même je ne ferai jamais ce pas pour garder mon médecin (que j aime beaucoup d ailleurs!!)

Et maintenant je dois me trouver un nouveau médecin (de famille). Le problème est que certains médecins ne prennent  pas des nouveaux patients.

C est une tragédie... Et en plus il y  a des millions d’américains qui n’ont pas de

Sécurité sante du tout…

Dis-moi, Paul, de ce que tu en penses... Et as-tu  entendu  ce terme de " médecins concierges".

                           Bonnes fêtes de fin d’année à vous tous.

                                      Bisous à tous, Estelle »

Ce que j’en pense ? Et bien que ce médecin récoltera dans un premier temps la somme de 900000 $, qu’il va travailler moins pour gagner plus, que j’aurai du exercer aux USA, que l’on considère de plus en plus le médecin en France comme un simple prestataire de services alors que lui-même ne se considère pas encore comme tel (d’où ses protestations) et qu’aux USA les médecins semblent parfaitement assumer ce rôle et en tirer les conséquences, mais les deux systèmes n’évoluent pas dans le même sens : l’un s’est installé dans le mode libéro-mercantile (bien qu’Obama tente de rétropédaler),  et l’autre vers le mode fonctionnarisé de moins en moins masqué.

Que le patient soit une marchandise ou un numéro, il est de plus en plus déshumanisé.

En écoutant ce matin France Inter, j’apprends cette triste nouvelle : les gousses d’ail commencent à manquer en Chine. Les Chinois se précipitent pour s’en procurer afin de se protéger contre la grippe A (H1N1).

Rien d’étonnant, selon des mythes anciens, l’ail a la réputation d’éloigner le mal : il repousse les vampires, les zombies, les sorcières et peut-être le diable lui-même ! Il éloignerait les serpents, écarterait la folie, protégerait du mauvais œil, des influences néfastes et des agressions dangereuses et même des cors au pied.

Les vertus médicinales de l’ail sont reconnues depuis des millénaires (« Qui a de l'ail dans son jardin n'a pas besoin de médecin » dit le proverbe).  La Bible, Hippocrate, les Egyptiens, les Crétois en parlent. Sir John Harington (portrait), inventeur de la chasse d’eau, déclarait en son temps (XVI/XVII ème) « Parce que l’ail sauve de la mort, n’y renoncez pas, même s’il donne mauvaise haleine », il aurait pu ajouter un autre inconvénient, celui d’être anti-aphrodisiaque.

L’ail est  riche en silice, soufre, iode, vitamines A, B1, B2, C et on lui attribue de nombreux bienfaits : fortifiant, anticoagulant, hypocholestérolémiant, antibiotique, bactéricide intestinal.

 Récemment, on a attribué à l’ail des vertus dans la prévention et le traitement du cancer. Les mécanismes anticancéreux avancés seraient l’inhibition du stress oxydatif, de la mutagenèse, de la prolifération cellulaire et de l’angiogenèse (formation de vaisseaux sanguins). De plus, cette plante accumule le sélénium qui contrôle les gènes impliqués dans la carcinogenèse. Enfin, l’ail inhiberait la prolifération des lignées cellulaires cancéreuses de la prostate, stimulerait l’apoptose (mort cellulaire) et inhiberait le processus métastatique. De nombreuses études animales et in vitro apportent des éléments pour une relation entre la consommation d’ail et la réduction du risque cancéreux. Chez l’homme, plusieurs études seraient en faveur cette relation, mais à l’heure actuelle elle n’est pas formellement reconnue.

Des auteurs coréens[1] ont donc tenté d’évaluer la relation entre la consommation d’ail et les risques pour différents types de cancer en identifiant et en analysant de façon rigoureuse 19 études chez l’homme (publiées en anglais et en coréen de 1955 à 2007). Si aucune preuve crédible n’a été retrouvée en faveur de la relation entre la consommation d’ail et les cancers gastrique, du sein, du poumon et de l’endomètre, des preuves très limitées en faveur d’une relation entre la consommation d’ail et la réduction des cancers du colon, de la prostate, de l’œsophage, du larynx, de la cavité buccale, de l’ovaire, et du rein, ont été retrouvées . Mais il serait peut-être excessif de vous précipiter sur les gousses d’ail ou sur les gélules d’ail que l’on trouve dans les officines, pensez à votre entourage et à votre libido.

Par ailleurs, il est encore trop tôt pour savoir si les Chinois mangeurs d’ail seront moins touchés par la grippe que les autres. Il est peu probable que le virus soit incommodé par l’odeur de l’ail, par contre elle peut entraver les contacts rapprochés entre les Chinois et d’éviter ainsi la contagion.

Après l’examen, le rhabillage est le moment le plus tendu de la consultation. Le patient est dans l’attente inquiète de ce que va dire le médecin et celui-ci, le diagnostic étant posé et si le cas est difficile, se demande ce qu’il va lui dire ou comment le lui dire et ce qu’il doit faire. Il est heureux que le plus souvent le médecin a le bonheur d’annoncer de bonnes nouvelles, car il n’est jamais indifférent, il est sensible aussi bien au soulagement qu’il procure qu’à la crainte qu’il provoque.

Le plus simple serait de dire toute la vérité.

D’ailleurs dans le commentaire de l’article 35 du Code de Déontologie il est dit : «  On ne ment pas à quelqu’un qui doit être respecté. Mais toute dissimulation ou tout mensonge est exclu…L’intention de tromper, ou dol, est une faute en droit général… ». Mais ce même article admet tout de même des réserves : « … Toutefois dans l’intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic graves, sauf dans le cas où l’affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination. Un pronostic fatal ne doit être révélé qu’avec circonspection… ».

On voit donc que le médecin peut se poser des questions sur l’attitude à adopter et pour beaucoup la vérité n’est pas si simple à dire. La parole du médecin a un grand retentissement sur le patient et que le médecin lui-même ne prévoit pas toujours, en outre ce qui est dit est parfois mal interprété. Il arrive que le malade n’écoute que ce qu’il veut entendre ou que ce qu’il craint. Je me souviens d’un patient à qui j’avais révélé avec beaucoup de précautions la gravité de son  cas, et qui en partant m’a serré la main en disant : « merci, docteur, de m’avoir rassuré ».

L’avenir d’une maladie et sa durée ne sont pas toujours prévisibles, ne faut-il préserver au mieux ce qui reste de temps à vivre ? Le malade ayant accès à son dossier, il faut également tenir compte de cette possibilité. Certains s’en tirent par une pirouette en avançant qu’un malade bien informé, n’éprouvera pas le besoin de consulter son dossier. C’est donner un droit en espérant que l’intéressé ne s’en servira pas. Mais la question reste entière dans les cas sérieux sur le degré d’information à donner sur la maladie si l’on veut préserver le malade (mais elle doit être complète sur les examens à subir et le traitement à suivre), encore que la diffusion de l’information médicale laisse peu de zones d’ombre. Le patient donne heureusement plus de poids à la parole du médecin.

La vérité c’est plus simple pour qui ?

«  La vérité c’est plus simple » dit-on. Aphorisme simpliste, base de l’argumentation des partisans de la vérité complète dans tous les cas. Postulat dont on se garde d’énoncer le corollaire : plus simple pour qui ?  Dire l’entière vérité au malade assure une cohérence dans le discours des soignants. Aux questions du patient les différents intervenants auront les mêmes réponses. Lorsque la vérité est dite, il n’y a plus de risque d’impairs, plus de doute et d’incertitude, le pire est à venir. Une simplicité bien commode transférant les préoccupations des soignants vers le malade.

 « La vérité, c’est plus simple ». Mais pour qui ? On peut légitimement se demander si cette franchise n’est pas surtout dans l’intérêt du médecin. Si en transférant le poids de la maladie et de l’anxiété qu’elle génère sur les épaules du malade, il ne s’en libère pas d’autant. Si ce n’est pas sa pratique qui devient plus simple. S’il n’assure pas ainsi avant tout sa protection juridique en cas de conflit. Ce qui semble le cas aux Etats-Unis où ce modèle «  vérité » fonctionnerait bien, les médecins estimant que leurs relations avec les patients et leur famille en ont été améliorées. Le nombre croissant de procès permet d’en douter.

Le malade attend toujours que le médecin le rassure, tout en exigeant parfois la vérité, prouesse oratoire à laquelle certains renoncent et préfèrent dire la vérité de façon abrupte. Les autres tentent de l’introduire progressivement et en attendant ils sont bien obligés de se servir du mensonge sous une forme ou sous une autre.
Illustration : Gustav Klimt "La Vérité nue"

La multiplication des cellules

«  Homme, ne tirez pas le chapeau sur vos yeux, / Donnez au malheur des mots : le chagrin qui ne parle pas / S’insinue au cœur surchargé et fait qu’il se brise. » (Malcom à son ami McDuff à qui on vient d’annoncer le meurtre de sa femme et de ses enfants, Macbeth  A IV s 3)

Encouragés par Shakespeare, les psychothérapeutes sont partout, plus perspicaces pour les  autres que pour eux-mêmes. Mais peut-être avons-nous plus de psychologues que d’amis.

Les psychologues sont parfois groupés en cellules et elles doivent se diviser pour se multiplier afin de d’intervenir rapidement dans des lieux imprévisibles pour des motifs non programmés mais dont le point commun est le drame.

Dès qu’une catastrophe survient (y compris le gain d’un gros lot), dès qu’un présentateur d’une chaîne télévisée l’annonce, il ne manque jamais de conclure sa présentation par « une cellule psychologique a été constituée ». Ceci pour bien montrer que les choses sont prises en main, que rien n’a été négligé et que, somme toute, l’affaire est réglée et que les victimes n’ont plus à se faire du souci : les psychologues les prennent en charge et leur malheur en sera forcément moins douloureux. Ah ! Que l’on aimerait que les choses soient ainsi, mais je crains que la cellule psychologique suit les catastrophes comme le tonnerre suit l’éclair. Du bruit pour rien.^[1]

Recrutement dans les maternelles

Il est vrai que la dépression nous guette. Ce n’est pas étonnant à voir le monde tel qu’il boîte. Mais les enfants à la maternelle qui n’ont qu’une vision assez confuse de ce monde seraient également menacés selon certains psychiatres[2] qui avancent que la dépression – semblable à celle de l'adolescent et de l'adulte -  peut frapper même les bambins et préconisent de dépister cet état dépressif proche du berceau afin de prévenir une aggravation ultérieure (comment ? Par des drogues ?! Par la parole ? Bon courage). Notre vigilance doit donc porter non seulement sur les futurs délinquants en couche-culotte, mais également sur les déprimés accro à leur tétine.

Il faut souligner, pour respecter la vérité historique, que dès 1498, Albrecht Dürer avait montré dans le tableau ci-dessus un enfant Jésus manifestement déprimé, non sans raisons.

Vladimir Nabokov disait que la psychanalyse était l’« application des vieux mythes grecs sur les parties génitales » et la libido a fait presque couler autant d’encre que de sperme. « L’avidité libidinale n’a pas de limites, c’est bien le monde que l’homme voudrait pénétrer de son phallus « insolemment » pointé, que la femme voudrait « ingérer » dans son palpitant abysse vaginal… » (G. Zwang, La fonction érotique, éd Robert Laffont).

Sigmund Freud a tenté de répondre à la question de Stendhal : « Grand Dieu ! Pourquoi suis-je moi ? » (Le Rouge et le Noir). Son goût pour l’archéologie l’a poussé à creuser les profondeurs du psychisme humain jusqu’au couches de l’enfance. Il en est plus ou moins ressorti que les parents sont toujours coupables. La culpabilité est génétiquement un caractère dominant qui se transmet toujours de parents à enfants.

Le procédé de la psychanalyse consiste sommairement  à dévoiler ses secrets en payant un témoin secourable, qui, lui-même, a dévoilé les siens en rémunérant un autre témoin bienveillant. Cette activité partiellement auto-entretenue, permet de faire circuler l’argent de la façon la plus simple qui soit à la satisfaction de chacun. Un des anciens analysants de Freud, avant de mourir, demanda à sa fille de transmettre à Freud le message suivant : « Dis-lui qu’il est un grand homme, quand bien même il a inventé la psychanalyse »^[1]

[1] Il s’agit de Frink dont l’analyse avait perturbé la vie privée. La phrase est citée par Michael Specter et reproduite dans la biographie de Freud par Peter Gay.

Illustration : dessin de Blachon, « Les malmenés » Edition Stock

Comme chacun sait, la télévision est une lucarne ouverte sur le monde, ce qui nous transforme en voyeur assis confortablement chez soi. Bien sûr, le monde à voir est choisi par d’autres mais le panel est maintenant suffisamment grand pour pouvoir s’enrichir en ouvrant la lucarne. Il faut cependant avouer que ce sont les spectacles les plus cruels ou même les plus répugnants ou les plus débiles qui semblent avoir le plus de succès.

Beaucoup participent de loin à la cruauté ou aux catastrophes en mangeant quelques friandises pour se donner du courage.

Cette passivité sans risque, alimentée par les images et souvent par la nourriture n’est pas sans conséquences sur l’organisme et des travaux ont montré qu’elle constituait un facteur favorisant notamment l’obésité et le diabète.

Mais la télévision elle-même est-elle nocive indépendamment de la sédentarité qu’elle provoque et de la crétinerie qu’elle peut parfois encourager ?

Des auteurs britanniques, de l'université de Cambridge ont évalué, de façon prospective, la relation entre le temps passé devant la télévision et la mortalité toutes causes, la mortalité de cause cardiovasculaire et la mortalité par cancer.

L’étude a porté sur 13197 sujets (5729 hommes et 7468 femmes), résidant à Norfolk, âgés d’une soixantaine d’années en moyenne et indemnes d’une affection cardiovasculaire ou d’un cancer lors de l’inclusion dans l’étude.

Les patients ont été suivis pendant 10 ans environ. Pendant ce suivi, 1270 sujets (725 hommes et 545 femmes) sont décédés. Parmi ces décès, 373 étaient de cause cardiovasculaire et 570 étaient dus à un cancer.

L'analyse, après nombre d'ajustements, associe, à chaque accroissement de 1 heure par jour du temps passé devant la télévision, une augmentation de la mortalité toutes causes (risque + 5 p 100), de celle liée aux maladies cardiovasculaires (risque de + 8 p 100), mais il n’y a pas d’association significative avec la mortalité par cancer.

La relation est indépendante de l'âge, du sexe, du niveau d'éducation, du tabagisme, de la consommation d'alcool, de l'existence d'un diabète, de la prise de certains médicaments, des antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire et de cancer, de l'indice de masse corporelle, de la dépense énergétique liée à l'activité physique.

Il semble donc bien que ce soit le temps passé devant la TV qui tue... un peu. Par contre, il n’a pas été précisé s’il existait une relation entre le type d’émissions regardées et la mortalité. De façon empirique, il me semble bien qu’il existe des émissions mortelles, avec heureusement de la publicité qui lave le cerveau plus blanc dans l’intervalle.

Les femmes vivent en moyenne plus longtemps que les hommes, mais si, selon le vieil adage, la santé est le silence des organes, les organes féminins ne sont guère silencieux. Sacha Guitry disait que les femmes sont si souvent malades que l’on avait l’impression qu’elles avaient plus d’organes que les hommes. Elles n’en ont pas plus mais ils se manifestent davantage au cours de la vie. Chaque mois lunaire les hormones jouent régulièrement au yoyo et ce n’est pas sans conséquences. Quand les hormones cessent leur yoyo, le cerveau n’aime pas ce silence soudain et se manifeste le plus souvent de façon désagréable. Entre temps un corps étranger souhaité vient bouleverser une ou plusieurs fois leur organisme. Quand elles veulent éviter ce corps étranger, les femmes mettent des trucs ou prennent des choses. Quand elles ne peuvent pas avoir ce corps étranger et qu’elles le désirent, les femmes prennent des trucs et font des choses.

Le corps de la femme est compliqué et sans cesse bouleversé et des médecins qui savent l'examiner, qui connaissent les trucs à mettre et les choses à prendre en fonction de chaque cas, sont là pour les diriger, les surveiller et les soulager : ce sont les gynécologues médicaux (qui ne font ni obstétrique, ni chirurgie). Cette spécialité (et s’en est vraiment une) a été supprimée en 1987 pour réapparaître il y a 7 ans et les résultats ne sont pas mauvais : « si en France le nombre de cancers du col de l’utérus a été divisé par 4 en 20 ans, et si les femmes ne sont plus que 14% à ne plus avoir d’utérus à 50 ans, contre 30 à 46 % dans le reste de l’Europe, c’est en tout premier lieu grâce au suivi gynécologique, à tout âge de la vie, qu’assurent les spécialistes des femmes que sont les gynécologues médicaux ».

L’ennui est que cette spécialité risque de disparaître à nouveau  faute de combattants. L’accès direct au gynécologue se solde par une pénalité financière. Le nombre de gynécologues diminuent, il serait 1000 aujourd’hui, les délais d’attente sont déjà longs (risque de dépistage tardif des cancers, difficulté des jeunes filles  pour être prises en charge par un gynécologue) et avec le recrutement actuel (27 postes d’internes en 2009 alors qu’il en faudrait une soixantaine) ce chiffre risque de descendre à 600 en 2015 et 180 en 2020.

Le vendredi 18 juin, une délégation du Comité de défense de la gynécologie médicale (CDGM) espérait être reçue par Roselyne Bachelot pour lui exposer cette situation préoccupante. Elle a été accueillie par un conseiller, Mme Bachelot s’occupant principalement ce jour là de l’avenir l’équipe de France de football qui lui a paru plus important que celui des femmes de ce pays.

Les corédacteurs du rapport de l´Agence française de sécurité sanitaire et du travail (Afsset) sur les champs électromagnétiques extrêmement basses fréquences (CEM-EBF) ne sont pas contents.

Ce rapport avait été demandé par les ministères de la Santé et de l´Ecologie, afin d´évaluer les effets sanitaires de ces CEM-EBF. D’après ces experts, « un amateur » de l’Afsset se serait permis de modifier les conclusions, négligeant les effets dans la vie quotidienne et se focalisant sur les lignes à haute tension. L’avis de l’Afsset a ainsi préconisé « sans concertation et contre toute justification scientifique, la création d´une zone d´exclusion de 100 mètres de part et d´autres des lignes de transport d´électricité à très haute tension » alors que les rapporteurs ont déclaré que « les preuves scientifiques de possibles effets sanitaires à long terme sont insuffisantes pour justifier une modification des valeurs limites d´exposition actuelles ». Si ce principe de précaution est appliqué, il va, disent-ils, inquiéter inutilement et sans aucune base scientifique les 300000 riverains des lignes de transport de l’électricité.

Pour ma part, je ne sais évidemment pas qui a raison. Fixer une zone d’exclusion au pif, c’est ennuyeux et pourquoi avoir négligé une partie du rapport ? D’un autre côté, j’ignore qui sont ces experts, et je suppose qu’ils n’ont aucun rapport avec EDF.

L’avis donné par « l’amateur » est d’ordre politique. Le drame du sang contaminé a accouché du principe de précaution maintenant inscrit dans la Constitution. Or les études indépendantes qui cherchent à déterminer le degré de risque d’un matériel ou d’une situation sont difficiles, exigent du recul (des années), sont souvent contradictoires et parfois discutables sur le plan méthodologique, mais tout risque évoqué est rapidement considéré par le public comme établi, même s’il n’a pas été démontré et les gouvernants, par précaution, sont souvent obligés de suivre et les juges de rendre parfois des jugements sans fondement.

Le principe de précaution destiné à rassurer, ne rassure pas, il suscite la peur, d’autant plus que le public a souvent, à tort ou à raison,  le sentiment que des informations lui sont cachées en raison des intérêts mis en jeu. Les risques sanitaires hypothétiques s’ajoutent de plus en plus aux crises sanitaires authentiques, de quoi faire notre bonheur.

Des chercheurs américains de la faculté de Santford ont publié dans le Lancet du 30 avril le premier séquençage du génome entier d'un homme qui n’était aucunement malade mais avait des antécédents familiaux de maladie vasculaire et de mort subite. La détermination de cette carte génétique a coûté 10000 dollars (le premier séquençage avait coûté 2 ,7 milliards de dollars et dans l’avenir ce prix devrait tomber à 1000 dollars).

Bien sûr, ces chercheurs ont trouvé chez cet homme sain des variants  prédisposant à nombre de maladies : les uns pour deux affections exposant à la mort subite, d’autres variants pour la maladie coronaire et l’infarctus du myocarde, le diabète et l’obésité sans compter ceux associés à des sur-risques de cancer, d'arthrose et de maladies plus rares.

Ce constat laisse penser que chacun d’entre nous dispose d’une belle panoplie génétique de maladies futures, ce dont on se doutait. Ces chercheurs sont conscients que l'effet de ces variants dépend d'interactions avec l'environnement et du comportement, mais leur ambition est de progresser vers une médecine personnalisée : « dans la mesure où cette pratique de séquençage du génome entier est appelée à se développer, il faut mettre au point des méthodes intégrant les données génétiques et cliniques pour aider à la décision ».

Cette ambition part de bonnes intentions, et n’est-il pas réjouissant de connaître avec une meilleure probabilité les maladies dont nous allons mourir, alors que nous n’en avions qu’une vague idée, encore que, si l’on se réfère au cas exploré la plupart des grandes maladies figurent dans sa carte nécrologique et on se demande quelle prévention drastique serait nécessaire pour le prolonger de quelques années, prévention et surveillance tous azimuts qui risquent fort de lui gâcher la vie.

Il faut rappeler à ces chercheurs que nous sommes mortels et que la prévention, aussi sophistiquée soit-elle, aboutit à un échec. Qu’avoir une prédisposition à une maladie ne prouve aucunement que celle-ci surviendra dans le cours d’une vie, mais le sujet, lui, aura peut-être l’impression d’une fatalité. Que de savoir avec une plus grande précision que nous sommes menacés (ce que nous savons) augmentera l’angoisse de chacun. Qu’un des moteurs de la vie est l’incertitude, non pas de notre propre mort, mais de sa date et de la façon de mourir et que cette incertitude est source d’espoir en mettant la mort entre parenthèses.

Illustration : Caravage "La diseuse de bonne aventure"

Ce billet fait suite à l’article précédent (« Sexe and sexes) qui montrait, entre autres, que l’activité sexuelle était associée à une meilleure santé. L’hypothèse des auteurs était que pour maintenir cette activité, les sujets s’efforceraient de suivre les prescriptions de prévention. Hypothèse hasardeuse, car on pourrait aussi bien inverser la proposition et suggérer que c’est au contraire la bonne santé qui permettrait de maintenir l’appétit sexuel.

Une autre étude rétrospective, cette fois israélienne[1], s’est intéressée aux effets de l’amour et du mariage sur une seule maladie : l’accident vasculaire cérébral, mais uniquement chez les hommes, en étudiant le devenir de 9343 fonctionnaires entre 1963 et 1997. L’analyse a été réalisée après ajustement des différentes variables de confusion (statut socio-économique, index de masse corporel, pression artérielle, tabagisme etc…). . Les résultats montrent que le risque de décès par l’accident vasculaire cérébral est 64 % plus élevé pour les hommes célibataires que pour les hommes mariés et que ce risque est également 64 % plus élevé pour les hommes qui déclarent qu’ils ne sont pas satisfaits par leur vie de couple par rapport à ceux qui considèrent leur union comme un grand succès (si le risque est de 1 pour les hommes mariés heureux, il est de 1,64 pour les autres).

Ce qui permettrait de conclure que les transports amoureux satisfaisants avec un conjoint éviteraient  pour certains un « transport » au cerveau brutal. On savait que sexe et cerveau avaient des liens indubitables, mais quel pourrait être le rapport entre le manque d’amour ou son instabilité et un caillot dans le cerveau ? L’abstinence plus ou moins prolongée pourrait-elle prendre la tête ? Ce n’est pas le cas des célibataires susceptibles d’avoir une activité sexuelle intense, mais l’instabilité amoureuse, le manque d’amour véritable et la complexité des relations doivent s’accompagner de stress et peut-être d’insatisfaction. Les prêtres catholiques qui ont fait vœu de chasteté vivent plutôt vieux (je n’ai pas connaissance dans leur cas de la proportion d’accidents vasculaires cérébraux), mais on ne peut pas affirmer pour eux l’absence de relations amoureuses, leur éclosion éventuelle, que je suppose sporadique, ne doit pas manquer de stress et/ou de culpabilité. Notons enfin, que les hommes mariés qui se conduisent en célibataires ne devraient tirer aucun bénéfice de leur mariage. Un bon entendeur, salut.

Je résume dans ce billet les résultats d’une étude réalisée aux USA[1] sur deux cohortes d’hommes et de femmes, composées, pour l’une de 3 032 sujets âgés de 25 à 74 ans et pour l’autre de 3 005 sujets de 57 à 85 ans.

1) Notion connue : les hommes sont plus intéressés par le sexe que les femmes. Leur intérêt pour la chose est indépendante de l’âge et du statut de couple, alors que  les femmes sont beaucoup moins attirées par le sexe à partir de 55ans, surtout lorsqu’elles n’ont pas de compagnon et cette baisse de l’appétence s’aggrave avec le temps : dans la tranche 75-85 ans, 41,2 % des hommes se disent encore intéressés contre seulement 11,4 % des femmes. A cet âge, 38,9 % des hommes sont sexuellement actifs, pour 16,8 % des femmes.

2) Le sexe est bon pour la santé. Une bonne santé est significativement associée à une vie sexuelle active, plus encore quand la fréquence des rapports atteint ou dépasse un par semaine.

3) Si les hommes ayant une vie sexuelle active se disent pour la plupart satisfaits, seulement une femme sur deux fait la même constatation. Sujet à approfondir : l’intérêt plus faible pour le sexe constaté chez les femmes ne vient-il pas de là ?

Illustration : Pierre Bonnard "Homme et femme"

« Mutation » (catégorie des « Bâtons rompus »), était un billet consacré à l’organe surnuméraire dont s’est doté l’homo sapiens de l’enfance à l’âge adulte (il est presque toujours absent chez le vieillard), petit organe rectangulaire extracorporel relié aux oreilles par de fins cordons et secrétant essentiellement de la musique qui se déverse pendant des heures dans le cerveau.

Pathologie

Comme on le sait, chaque organe est susceptible de provoquer des maladies. Le balladeur MP3 peut rendre sourd. « Environ 10 % des jeunes de moins de 25 ans présentent (…) une perte auditive pathologique. Les expositions sonores représentent une des causes majeures de déficit auditif chez les jeunes de moins de 25 ans » selon l’Institut national de prévention et d’éducation à la santé. La pathologie risque d’apparaître lorsque le volume sonore dépasse la moitié du volume maximum. Celui-ci est selon la réglementation en vigueur de 100 dB pour tout appareil vendu en France ; alors que le Conseil supérieur d’hygiène publique avait déjà estimé en avril 1996 que parmi « les appareils, seuls ceux qui sont limités à un niveau sonore de 85 dB peuvent être considérés comme ne présentant qu’un risque auditif très faible »

Physiologie 

Si le volume sonore est la cause principale de la pathologie du MP3, il faut noter qu’il renforce l’isolement du sujet branché, et que le produit de sa sécrétion, c'est-à-dire le type de musique n’est pas sans conséquence sur l’organisme. Une étude[1] a été faite en utilisant uniquement de la musique classique pour préciser sur 12 musiciens et 12 non musiciens les effets cardiovasculaires en fonction du rythme et des tempos choisis. Puccini, Beethoven et Bach ont été mis à contribution et les auteurs ont mesuré : la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la pression artérielle, le flux au niveau de l'artère cérébrale moyenne et le flux des vaisseaux cutanés. Le résultat est que dans les phases de crescendo la fréquence cardiaque s'accélère, la pression artérielle augmente alors que dans les phases plus lentes on observe une dilatation des vaisseaux  cutanés, une chute de pression artérielle ou de fréquence cardiaque. Ces réponses sont tout à fait indépendantes de la volonté et identiques chez les musiciens et chez les non musiciens.

Quand on pense à la fureur souvent déversée dans la musique que beaucoup de jeunes affectionnent, on se demande quels sont les effets cardiovasculaires de cette agression prolongée. Mais on peut, pour sa santé, se rabattre sur des chanteurs sans voix et des musiques sirupeuses. Le choix de manque pas. La difficulté est alors de vaquer à ses occupations en restant éveillé.

Il n’est jamais trop tôt.

Afin de préparer le fœtus à son futur organe surnuméraire dont il sera équipé de façon quasi permanente et aux produits des marchands de musique dont il sera abreuvé, un fabricant a mis au point un appareillage destiné à la femme enceinte : « le Ritmo Advanced Sound System ». On sait en effet que le fœtus niché dans le ventre de sa mère entend non seulement les sons et les bruits maternels mais également les sons de l’extérieur et la musique peut d’ailleurs s’avérer bénéfique pour lui si la musique choisie correspond à ses goûts, malheureusement difficiles à déterminer. Cet appareillage comporte un harnais extensible encadrant le ventre et équipé de deux paires de haut-parleurs, transformant ainsi l’utérus en auditorium. Diverses sources musicales s’y adaptent et des écouteurs sont également prévus pour la femme en attendant l’heureux évènement. C’est là que les goûts musicaux de la future mère pourraient revêtir une certaine importance pour l’appareil cardiovasculaire de son futur enfant qui à défaut de pouvoir siffler dans son bain risque d’entendre siffler ses oreilles et battre son cœur.

Le monde animal est un monde violent, mais la violence ressort le plus souvent d’une nécessité : s’alimenter, survivre, défense du territoire, conquête de la femelle pour les mâles et défense de la progéniture pour les deux mais surtout pour les femelles. L’homme peut obéir à toutes ces motivations (« la lutte pour la vie »), mais sa particularité – en dehors du rire – est d’aimer parfois la violence pour la violence : la violence gratuite, sans intérêt.

La question toujours débattue et jamais résolue est : d’où vient cette violence ? Existe-il une prédisposition ? Le violent est-il le produit de son environnement : famille, éducation, société ? Ou les deux facteurs associés existent-ils toujours ? Il faut mettre à part la violence déployée pour sa propre sécurité et celle provoquée par une idéologie qui se déploie toujours sur une grande échelle et entraîne des individus apparemment normaux dans une violence parfois extrême.

L’idée d’une disposition héréditaire pour les maladies mentales  est apparue au milieu du XIXème : c’est la théorie de la « dégénérescence » dont l’idée centrale est la transmission héréditaire d’une prédisposition morbide (siégeant dans le système nerveux) s’aggravant au fil des générations sous l’effet de causes favorisantes jusqu’à l’extinction de la lignée. Cette théorie a été élaborée par B-A Moret qui lui donnait une connotation métaphysique puisque la folie lui paraissait être la conséquence d’une déchéance originelle, celle qui frappe la créature déchue, chassée du paradis. Cette théorie ne s’appliquait pas particulièrement aux actes criminels, c’est le criminologiste italien Lombroso qui a élaborée la théorie atavique du crime du individualisant une soi-disant classe de « criminels nés ».

Bien sûr la génétique moderne est venue mettre son grain de gène. Normalement le chromosome n° 23 comporte la paire XY chez l’homme. Dans les années 1960 le « chromosome du crime » avait été décrit sous la forme surnuméraire XYY qui d’après une étude américaine s’était révélée 35 fois plus fréquente dans la population carcérale que dans la population générale. On en revenait à la notion de « criminels nés ». Depuis cette théorie a été battue en brèche car la grande majorité des criminels ne possède pas cette anomalie XYY, et l’avoir (un homme sur mille tout de même) ne signifie pas que l’on va devenir criminel.

Dans un article précédent (MEUTES XVIII) un commentaire me faisait remarquer que l’enfant ne nait pas violent et que c’est l’adulte qui lui apprend ou suscite la violence notamment par le type d’éducation (référence au film « Le ruban blanc »). Il me semble au contraire que beaucoup de petits enfants peuvent être violents et que c’est la peur de l’autre enfant ou de la réprimande de l’adulte qui le retient, la bonne éducation s’efforçant de diminuer et de canaliser cette violence pour rendre l’enfant « socialement compatible ». A l’inverse, l’environnement psycho-social peut évidemment contribuer à la développer.

La neurobiologie et notamment l’imagerie fonctionnelle du cerveau vient apporter des éléments sur le rôle de la peur comme facteur de délinquance. Des recherches[1] en exploitant une étude longitudinale commencée depuis plus de vingt ans, ont établi qu’une sensibilisation amoindrie au sentiment de peur dans l’enfance (vers l’âge de 3 ans) est associée à une criminalité accrue, vingt ans plus tard. Ce lien s’expliquerait par l’implication physiologique de l’amygdale du cerveau dans la perception de la peur : un dysfonctionnement de cette structure cérébrale empêcherait de reconnaître le danger et favoriserait alors des comportements « plutôt intrépides ». D’où l’installation d’un cercle vicieux : moins le sujet serait sensible aux conséquences négatives de ses actes, et plus il risquerait de s’engager dans des conduites délictueuses, en l’absence de frein. Une dimension organique apparaîtrait donc dans le comportement délinquant. D’autres travaux  ont confirmé cette relation entre un dysfonctionnement amygdalien précoce et une inclination ultérieure aux comportements antisociaux. À l’inverse, une réactivité accrue de l’amygdale cérébrale est retrouvée dans les troubles anxieux, et ce phénomène semble constituer la base d’un conditionnement à une peur excessive (à mon avis, il reste à savoir si la dysfonction observée de l’amygdale cérébrale dans un sens ou dans un autre est primaire ou secondaire)

Alors, le « criminel né » renaîtrait-il ?

Le Dossier médical personnel (DMP) doit être lancé dans les prochains jours (selon l’Asip Santé, l’agence d’état qui pilote le projet) « Facultatif, ce dossier virtuel doit offrir aux patients volontaires un accès effectif à leurs données médicales, le DMP devant rapidement devenir consultable de chez soi par internet. Côté médecins, le DMP est censé permettre une meilleure coordination des soins et éviter les examens inutiles » (AFP).

C’est Philippe Douste-Blazy, alors ministre de la Santé, qui avait présenté ce projet en 2004 comme une des solutions majeures pour diminuer le déficit de l’assurance Maladie (l’estimation des économies avait été chiffrée à l’époque en milliards d’euros !..) tout en assurant les meilleurs soins. Depuis ce projet a eu bien des déboires et il est à présent envisagé comme facultatif et les économies qu’il pourrait générer sont mises en sourdine.

Stocké par un hébergeur de données sécurisées, le DMP doit s’enrichir peu à peu, des prescriptions, comptes rendus de radiologie ou autres résultats d'analyses et chaque patient pourra demander à un professionnel de santé de lui en ouvrir un, que pourront ensuite consulter et compléter des confrères, en ville ou à l'hôpital, toujours avec l'accord du patient. Cette centralisation parait à priori séduisante (elle est faite habituellement par le médecin traitant), mais s’il ne s’agit que des prescriptions et des comptes rendus d’examens, ils ont été délivrés à chaque fois au patient et il suffirait pour lui de les conserver. Il est vrai que la forme informatique est plus commode et qu’il est parfois difficile d’obtenir le dossier hospitalier.

Permettra-t-il de faire des économies ? Assurément non.

D’abord l’opération a un coût, exige du matériel et l’ouverture comme le suivi d’un DMP exigent du temps, ce qui conduira à rémunérer le médecin (le dossier qu’il consacre habituellement au patient étant beaucoup plus rapide à établir et à mettre à jour).

Ensuite faire des économies en évitant les examens inutiles est un peu illusoire, sauf s’il s’agit d’une redondance avec un intervalle de quelques jours, mais le DMP ne sera pas mis à jour aussi rapidement, si l’intervalle est de quelques mois, voire de quelques semaines, l’examen ancien est évidemment devenu obsolète et devra être refait (avant d’être malade, on est en bonne santé).

Le DMP sera-t-il fiable ?

D’abord, cela dépend comme toujours de la compétence des médecins qui fournissent les données. Espérons que les uns n’ajouteront pas leurs erreurs à celles des autres.

Ensuite et surtout, le patient aura la possibilité de masquer certaines données (comme une maladie sexuellement transmissible), alors qu’elle est la valeur d’un dossier incomplet ?

Le DMP peut-il être dangereux ?

Déjà s’il manque des données ou si elles sont erronées, il peut le devenir. De façon paradoxale, on pourrait dire que plus on a confiance en sa fiabilité plus il existe un risque. Dans la pratique médicale, la remise en question doit être permanente : doute sur les conclusions des autres et doute sur ses propres conclusions antérieures.

Le patient ne sera-t-il pas perdu et inquiet par la masse des informations qu’il ne sait pas interpréter ? Ensuite est-il souhaitable qu’un malade ait accès sans réserve au pronostic de sa maladie ?

Enfin peut-on affirmer que la confidentialité du DMP sera garantie à l’avenir ? Si l’on s’en donne la peine, il sera sans doute possible de parvenir à y pénétrer et ces dossiers pourraient intéresser des journalistes, les compagnies d’assurances ou les employeurs (s’ils n’exigent pas un jour de les consulter). Jusqu’à présent il n’existait qu’un seul fichage de la population en matière de santé : celui de l’assurance Maladie.

De nombreux produits « médicaux » sont en vente sur internet fabriqués on ne sait où et on ne sait par qui, ne faisant l’objet d’aucun contrôle sanitaire, on ne sait pas ce qu’ils contiennent.

Il en est ainsi d’un produit dénommé ANABOL TABLETS, dont le fabriquant serait situé en Thaïlande et qui prétend contenir un anabolisant : la méthandienone, mais d’après l’Afssaps (à l’origine d’une alerte), l’analyse de ce produit indique qu’il n’en contient pas. Par contre, il contiendrait de la sibutramine dont la consommation est à présent interdite en France en raison de ses effets cardio-vasculaires nocifs (élévation de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque). Cet exemple montre qu’il est stupide et dangereux d’acheter des médicaments par internet.

L’industrie pharmaceutique s’inquiète à juste titre de la contrefaçon, mais on se demande si la raison en est uniquement humanitaire. C’est en tout cas cet argument qui a conduit fin novembre le Parlement européen à adopter en première lecture une proposition de directive permettant notamment à l’industrie pharmaceutique d’informer directement les patients sur les médicaments soumis à prescription.

On peut douter que cette information faite par l’industrie pharmaceutique sera fiable, indépendante, objective, non promotionnelle et comparative. En toute logique, ce type d’information devrait être réservé aux professionnels de santé et aux autorités sanitaires nationales et non aux marchands qui vendent les produits en question.

La publicité directe aux consommateurs de médicaments délivrés uniquement sur ordonnance a été interdite en Europe depuis 1992. La Mutualité française redoute que cette proposition « organise, de fait, la dérégulation de la communication des laboratoires pharmaceutiques vers les grand public […] et que la frontière entre la publicité et l’information reste floue ». On ne saurait mieux dire. Aux USA, la libéralisation des règles sur l’information a eu pour effet d’augmenter les dépenses, sans aucun intérêt sanitaire.

Ce projet de directive (qui doit être soumis au vote du conseil de l’Union) est en chantier depuis 2008. On doit saluer ici l’efficacité des groupes de pression dont l’action est cependant facilitée par l’union de 27 pays sur lesquels ils peuvent agir d’un seul coup pour assurer leurs intérêts.

Les industries pharmaceutique et agro-alimentaire  ne sont évidemment pas les seules à profiter du système et de la sensibilité marchande des responsables européens. C’est ainsi que pour répondre aux exigences de Bruxelles, il a été récemment introduite dans le projet de loi de Finances rectificative une disposition visant à supprimer les restrictions à l’achat de tabac à l’étranger.

Les instances européennes ont le souci de la concurrence (dont on attend toujours l’impact sur les prix) et de la libre circulation des marchandises, même si elles sont un peu empoisonnées, lorsque leur commerce rapporte et que leur nocivité n’est ni immédiate, ni trop visible, ni facile à démontrer.

La Vérité aveugle et oblige parfois la Liberté à fermer les yeux.

La consultation du médecin généraliste sera royalement augmentée de 1€ le 1/1/11 et passera donc de 22 à 23 €, ce que les médecins attendaient depuis longtemps.

Mais on assiste depuis quelques semaines à un véritable festival de propositions pour modifier le mode de rémunération des médecins.

Les sénateurs, à la suite d'un amendement du rapporteur général (UMP) du plan de financement de la sécurité sociale, ont inclus la rémunération des médecins à la performance dans le champ de la convention dans le PLFSS pour 2011. "Ces engagements peuvent porter sur la prescription, la participation à des actions de dépistage, de prévention la prise en charge de patients atteints de pathologies chroniques [ce que les médecins font déjà], des actions destinées à favoriser la continuité et la coordination des soins ainsi que toute action d'amélioration des pratiques [dans le champ de laquelle – cela va sans le dire – seront incluses les « bonnes » prescriptions sur le plan financier ], de formation et d'information des professionnels. La contrepartie financière est fonction de l'atteinte des objectifs par le professionnel de santé" [les  caisses étant les seuls juges en la matière. Rappelons que l'objectif principal d’un médecin est de mettre tout en œuvre pour soigner le mieux possible son patient]. Autrement dit, généraliser le CAPI (« contrat d’amélioration des pratiques individuelles », mode qui n’a pas été encore évalué depuis son introduction) aujourd'hui possible que sur la base de contrats souscrits individuellement par les médecins et qui s’accompagne d’une rémunération annuelle supplémentaire qui devrait donc logiquement disparaître en cas de généralisation ou être étendue à tous les médecins (ce qui est moins probable).

Chargée par Nicolas Sarkozy d’une mission sur la médecine de proximité, l’ex-ministre de la Santé Elisabeth Hubert préconise une grille de tarification en remplacement du prix unique de la consultation, « le critère de valorisation doit être la difficulté à établir un diagnostic », indique le rapport [diantre ! Il me semblait que « la difficulté à établir un diagnostic » dépendait surtout de la compétence du médecin].

Les prix pourraient s’échelonner de la moitié du tarif actuel pour un rendez-vous de simple formalité à 70 euros pour « une consultation longue et difficile ».

A propos du surcoût potentiel pour l’Assurance maladie, déjà en fort déficit, l’ex-ministre fait valoir que les caisses de Sécurité sociale disposent déjà des « profils des médecins et des caractéristiques de leurs pratiques » et peuvent ainsi repérer ceux qui réclameraient des tarifs élevés non justifiés. [Il est évident que le médecin est le seul capable de juger de la difficulté d’une consultation. Il faut donc lui faire confiance, sinon comment jugera-t-on de la difficulté d’une consultation et qui le fera ?]

Pourquoi faire simple puisqu’on peut faire compliqué. Certes le prix unique a peut-être des défauts, mais les consultations courtes et faciles permettent d’équilibrer, pour la rémunération, les consultations longues et difficiles. Bien sûr, ce rapport ne contient pas seulement le mode de rémunération et d’autres propositions sont peut-être plus intéressantes.

Le rapport du parti socialiste, dirigé par Benoît Hamon, dénonce une médecine libérale qui, « dans son fonctionnement actuel, a vécu ». Il recommande la fin du paiement à l'acte, « qui constitue une incitation au tout curatif [Le prix de la consultation est la même qu’elle soit à visée préventive ou curative, on ne voit donc pas où est l’incitation], à la sélection de patients faciles à prendre en charge [pour ma part, je n’ai jamais vu un médecin sélectionner ainsi ses patients, puisqu’il ne peut refuser ses soins à quiconque] (...) et à l'inflation des dépenses ». Il s'oppose à la liberté d'installation et propose un placement (sic) des jeunes médecins « dans une zone de santé prioritaire pendant deux ou trois ans, à la sortie des études ». Ce projet demande une évolution des modes de rémunération des médecins généralistes à travers la mise en place d'un forfait qui « pourra être différencié en fonction du profil du patient, et d'indicateurs sanitaires et sociaux du territoire » [la multiplication d’actes inutiles est très rare et condamnable, mais le forfait n’incitera pas un médecin à s’épuiser au travail, ce qui augmentera les temps d’attente. La majorité des médecins (66% des inscrits à l’Ordre en 2009) ont d’ailleurs choisi une activité salariée].

On voit que tous ces projets qui visent les rémunérations des médecins vont tous dans le même sens :

1° Vers leur diminution ou leur stagnation (compte tenu du déficit des comptes, promouvoir leur augmentation serait paradoxal de la part des politiques).

2° Vers l’augmentation de la pression des caisses et du temps consacré à la paperasse, ce dont les médecins se plaignent déjà.

3° Vers la multiplication des contrôles imposés à l’Assurance maladie alors qu’il est déjà fait appel à des officines privées pour le contrôle des arrêts de travail. Il est vrai que les médecins las d’être contrôlés pourraient devenir médecins contrôleurs.

4° Vers une plus grande complexité du système (type « usine à gaz »)

5° Vers la dévalorisation du médecin généraliste dont certains, dans une grande hypocrisie, prétendent revaloriser le rôle.

6° Vers une illusion, celle d’espérer faire des économies substantielles en développant le dépistage et la prévention. Leur utilité n’est pas discutable mais leur efficacité économique l’est plus (voir l’article 23. « Propos sur la prévention » du 25 mai 2008). L’un et l’autre ont un coût. La prévention n’est vraiment efficace que pour les maladies infectieuses (ce qui est déjà fait) et pourrait l’être pour les intoxications à condition d’imposer un modèle sanitaire liberticide (prohibition du tabac et de l’alcool comme celle de la drogue). Pour les maladies dégénératives, leur prévention retarde au mieux leur apparition, en allongeant la durée de la vie, ce qui est un bien mais pas une économie.

7° Vers la mort prochaine de la médecine dite libérale où la liberté est devenue uniquement sémantique.

Personne n’ose encore parler de fonctionnariser franchement la médecine de ville, car les résultats n’ont guère été probants ailleurs pour les malades.

Ces projets vont rendre la médecine « libérale » de moins en moins attractive (le projet socialiste étant de ce point de vue le plus efficace). Il ne faut pas s’étonner que les nouveaux médecins hésitent à s’installer devant le poids des charges à venir aussi bien financières que psychologiques et lors de la dernière promotion, 8,6 % seulement des nouveaux médecins inscrits à l’Ordre ont choisi d’exercer en libéral ! Les médecins remplaçants sont plus de 10 000 en France d'après la dernière enquête de l'Ordre. Pour l'institution, leur augmentation prouve que l'installation en libéral est de plus en plus redoutée par les médecins.

Mais il se peut qu’un jour les remplaçants aient de moins en moins de monde à remplacer et l’Assurance maladie de moins en moins de monde à contrôler, sinon les 10 165 diplômés de l'Union européenne exerçant aujourd'hui en France. Le nombre des professionnels des pays étrangers ne fera qu’augmenter et ils sont déjà nombreux (et utiles) dans les structures hospitalières.

Pour évaluer les intolérances ou les complications possibles provoquées par à un médicament, les troubles observés chez les sujets à qui l'on a prescrit réellement ce médicament sont comparés à ceux constatés chez les sujets à qui a été donné un placebo ayant la même apparence mais aucune activité pharmacologique. Comme est étonnante l'efficacité fréquente d'un placebo, il est également surprenant de constater l'abondance des effets secondaires qu'il peut provoquer. Les effets nocifs possibles retenus pour un médicament sont évidemment ceux qui se révèlent plus fréquents par rapport au placebo.

Lorsqu'un médecin fait une prescription, il avertit en général de la survenue possible des effets secondaires les plus observés. La notice qui accompagne la boîte se charge d'en ajouter et d'inquiéter davantage le patient.

Comme ceci ne paraissait pas suffisant, il s'est créé aux Pays-Bas un portail sur internet qui tend à diffuser en Europe et qui a été récemment introduit en langue française (méamédica.fr). Ce site est un forum où les personnes qui suivent un traitement peuvent donner leur avis et une notation en fonction de cinq critères distincts : la satisfaction générale, l'efficacité de la spécialité, les effets secondaires, la gravité des effets secondaires et la facilité d'emploi. Le portail est structuré sur le même modèle que les portails proposant aux internautes de comparer les mérites d’une poussette ou d’un autocuiseur (une à cinq étoiles pour chacun des critères). Le site néerlandais ouvert en 2008  compte 11 000 avis !

Il est souvent  difficile d'attribuer un trouble à un traitement pris, l'effet placebo est là pour le prouver et les patients auront tendance à signaler sur le forum tous les troubles qu'ils ressentent et ceux qui ne les ressentaient pas risquent fort de les ressentir. Voilà qui illustre la notion de partage. Ce qui est plus ennuyeux est que l'avalanche des effets secondaires  vrais et faux sur le forum peut conduire à l'arrêt préjudiciable d'un traitement.

Les promoteurs de ce site avertissent tout de même les visiteurs qu'en cas d'effet délétère attribué au médicament, il est conseillé de consulter son médecin (qui sera confronté, le pauvre, à toutes ces informations douteuses) et que les effets d’un médicament peuvent être différents selon la personne qui l’utilise. On ne voit donc pas l'intérêt d'avoir créé un tel portail qui ne peut introduire que confusion et inquiétude, mais qui cadre bien avec la notion d'usager du système de santé plutôt que celle de patient ou de malade se  confiant à son médecin.

Illustration : Adriaen Brouwer "Potion amère"

Demain est la journée du diabète[1] et les diabétologues ont le blues.

La prévalence du diabète croit dans le monde[2], on parle même « d’épidémie » et 90% des diabétiques sont du type 2 en rapport net avec le surpoids[3]. Ce type de diabète touche environ : 1 Américain sur 10, 1 Britannique sur 20 et 1 Français sur 23. Les patients se comptent par millions et le coût de leur prise en charge aussi. En Grande-Bretagne, le coût du diabète, en incluant les complications, est de 1 million de livres (£) par heure !…Et aux USA il a été estimé en 2007 à 174 milliards de dollars en précisant qu'un diabétique pesait 2,3 fois plus sur les dépenses de santé qu'un non-diabétique.

Bien que les traitements et la prise en charge de ces patients progressent, les médecins constatent leur échec, leur incapacité à enrayer cette « épidémie », « l’épidémiologie du diabète est une humiliation pour la santé publique » (The Lancet). Car les médecins se rendent compte que la médicalisation seule (l’abaissement pharmacologique du glucose dans le sang) a ses limites et même des effets pervers en déresponsabilisant les individus et en excluant les réseaux communautaires, les écoles, les urbanistes, qui ont la capacité potentielle de réduire l'incidence du diabète en intervenant sur ses causes sociales.

La progression de la maladie est liée au mode vie : sédentarité et type d’alimentation, l’un et l’autre dépendent de l’individu mais aussi de l’environnement. L’activité physique est aussi importante que le mode alimentaire, encore faut-il que les conditions sociales et l’urbanisme la permettent. Pour l’alimentation, les gens sont poussés à manger ce qu’on leur offre, surtout si l’offre est d’un prix abordable.

Et là on se heurte à des intérêts puissants qui s’occupent à bloquer les initiatives pour lutter contre le diabète.

Un rapport australien concluait que les mesures les plus efficaces contre l'obésité et donc le diabète, seraient la taxation à 10 % de la « junk food », la suppression de la publicité pour ces produits en direction des enfants et la labellisation des emballages alimentaires selon le système des feux tricolores, vert, orange et rouge. Le 15 juin 2010, Bruxelles a rejeté précisément cette signalétique sur les emballages, « après un intense lobbying des multinationales de l'alimentaire ».

La télévision française (et sans doute les autres télévisions), à côté des yaourts pour maigrir qui ne font que maigrir les femmes déjà minces, on ne cesse de vanter les produits qui font grossir comme les hamburgers les plus longs, les plus gros, les plus riches avec, pour calmer la conscience de l’Etat[4], un ridicule filet au bas du gigantesque hamburger pour inviter le spectateur à suivre quelques conseils d’hygiène de vie dont il finit par se moquer, surtout s’il s’agit d’un enfant occupé à saliver.

Illustration : Botero : « Une famille »

Dans un billet du 4/09/10 : « Devine qui vient prendre le café ?» (catégorie : « Casse-pipes »), j’avais parlé des officines para-patronales qui fournissent des médecins pour effectuer, à l'initiative de l'employeur, des contre-visites auprès de salariés en arrêt de travail et pouvant conduire à la suspension des indemnités journalières par le contrôle médical (Un texte du JO du 26/08/2010 en a fixé les délais de mise en œuvre).

Cette disposition implique que l’employeur (ce qui ne surprend pas) et la sécurité sociale ne font aucune confiance dans la décision prise par le médecin du patient.

Ils n’ont pas toujours tort d’être méfiants, les personnes qui cherchent à profiter du système ne sont pas rares et il est parfois difficile à un médecin traitant de refuser un arrêt de travail par compassion ou par faiblesse et il dépend de sa clientèle (on dit maintenant patientèle, terme politiquement plus correct, mais qui masque la réalité).

La sécurité sociale a toujours effectué des contrôles  et c’est son rôle de les faire puisque c’est elle (c'est-à-dire la collectivité) qui verse les indemnités. On peut peut-être douter de l’objectivité d’un médecin payé par l’employeur du salarié, mais restait alors l’avis possible du médecin-conseil de la sécurité sociale en cas de litige.

Or un accord d’intéressement a été signé entre la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) et ses praticiens-conseils. Portant sur le volume d’évolution des dépenses d’indemnités journalières, l’accord ouvre la voie à un intéressement financier des médecins-conseils en fonction de l’atteinte des objectifs fixés.

Début octobre, le Conseil national de l’Ordre des médecins (Cnom) avait vivement réagi sur son site, considérant que cet accord « pourrait jeter le trouble parmi les salariés sur l’indépendance des médecins-conseils dans l’appréciation médicale des arrêts de travail qu’ils reçoivent, tout comme dans leurs conclusion à propos des suites données aux contrôles patronaux […] La déontologie médicale limite les prescriptions et les actes des médecins à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins. Ce cadre justifie l’activité des médecins-conseils sans qu’il soit besoin de lui associer une rémunération particulière […] De même on peut également contester au regard de l’indépendance des médecins-conseils dans leur activité de contrôle des praticiens, qu’un objectif quantitatif de pénalités financières de 900 millions d’euros avec un socle de performance (sic) de 700 millions d’euros leur soit fixé ».

Sur le plan déontologique, je n’ai rien à ajouter aux déclarations du Conseil de l’Ordre, sinon que la santé n’a pas de prix mais qu’elle coûte cher et qu’elle sera gérée de plus en plus comme une entreprise. On ne voit pas aujourd’hui – avec regret – comment il est possible de la gérer autrement si l’on ne veut pas l’abandonner entièrement aux assurances privées.

J’ose espérer que les médecins-conseils, qui ont choisi d’exercer la médecine après de longues études plutôt que d’autres métiers moins pénibles et plus lucratifs,  feront passer leur déontologie avant leur intérêt, en sachant, en outre, qu’une décision médicalement erronée risque de se retourner contre eux en cas d’accident.

Goya : "Autoportrait avec le docteur Arrieta"

La déshumanisation de la médecine vient de connaitre un progrès décisif : la télémédecine (tous les actes « réalisés à distance au moyen d’un dispositif utilisant les technologies de l’information et de la communication ») a maintenant un cadre juridique officiel. La télémédecine peut prendre plusieurs aspects dont certains sont d’une grande utilité et ne déshumanise la médecine en aucune façon, comme la téléassistance qui intervient dans le cadre de l’aide médicale urgente ou de sa régulation, la télésurveillance d’un patient connu, surtout s’il est porteur d’un appareillage nécessitant un contrôle régulier ou la télé-expertise, c'est-à-dire l’appel à d’autres confrères pour l’interprétation de données.

Là où la déshumanisation apparait c’est dans la téléconsultation, mode d’exercice devenu officiel après un contrat passé avec l’agence régionale de santé  qui sera sans doute lié « aux spécificités de l’offre de soins dans le territoire considéré ». Bien sûr, la téléconsultation peut être une solution bancale à la désertification médicale de certaines régions du territoire et peut convenir également lorsque le patient est connu d’un praticien et que celui-ci l’a déjà examiné et le suit pour une pathologie déterminée avec pour seul risque de contagion celui d’un virus informatique.

Mais faire un diagnostic et prescrire un traitement sans avoir jamais vu et examiné le patient me laisse perplexe, même si le simple interrogatoire conduit au diagnostic dans beaucoup de cas. Voilà un singulier colloque singulier. Que devient le contact humain, l’aspect psychologique de la consultation, les confidences, le charisme du médecin pour rassurer et prescrire, puisque l’on sait que la façon de prescrire a autant d’importance que la prescription elle-même. Et que deviennent tout simplement les découvertes de l’examen : maladie inattendue ou contre-indication à une prescription. La téléconsultation me semble présenter des dangers pour le patient. La consultation à distance risque de se solder (si le médecin est prudent) par la prescription d’examens complémentaires, notamment d’imagerie, qui viendront remplacer l’examen du médecin, mais ne va-t-on pas alors assister à une débauche onéreuse d’explorations qu’un simple examen physique aurait permis d’éviter ?

La déshumanisation de la médecine est en marche. Des consultations de psychiatrie ont déjà été préconisées par ordinateur. Plusieurs hôpitaux américains ont depuis quelques années adopté un « robot de garde », baptisé RP-7, qui permet aux petits établissements d’offrir une prise en charge aux victimes d’accident vasculaire cérébral. Je suppose que ce robot bienveillant est sollicité par l’entourage car une conversation entre un robot et un aphasique serait surréaliste, à moins que l’on demande à l’hémiplégique, s’il n’est pas sourd, de tapez 1, de tapez 2 etc… de sa main valide. Aux Baléares, depuis 2006, le programme Telestroke s’adresse à la même pathologie avec un certain succès semble-t-il.

Bienvenue dans le meilleur des mondes.

Dans le projet de révision des lois de bioéthique, il est prévu la possibilité de levée l’anonymat des donneurs de gamètes. A leur majorité, les enfants nés d’un don de gamètes auront un droit d’accès aux « données non identifiantes » : certaines données médicales (sans doute obsolètes), taille du donneur (intéressant), origine géographique (l’ethnie peut-être) et niveau socioprofessionnel (qui risque fort de s’être modifié avec le temps… Plus de 18 ans !). En outre, en cas d’accord du donneur ou de la donneuse, il sera même possible de connaître son identité. Mais dans le cas contraire, avec un peu de persévérance, il peut s’avérer possible à partir de ces données fragmentaires de retrouver un parent biologique, héritant ainsi d’un enfant non désiré et qui peut lui réclamer d’assumer un devoir parental (surtout si le parent familial a disparu).

Cette disposition risque de diminuer encore le nombre de donneurs (en baisse constante). Les Cecos seraient assaillis de coups de téléphone de donneurs inquiets et réticents. Roselyne Bachelot veut pour sa part croire que cette mesure permettra une « responsabilisation des dons » et rappelle qu’elle s’inscrit dans un « mouvement général en Europe ». J’avoue ne pas savoir ce qu’elle entend par responsabilisation. Responsables de quoi ? Assumer un éventuel rôle parental ? Mais justement, ce n’est pas le but du don. Le donneur ne transmet que des gamètes dont un couple aura éventuellement besoin et n’est pas responsable de l’avenir des gamètes donnés, comme il n’est pas responsable des gamètes perdus (et il s’en perd des tonnes chaque jour). Le vrai parent est celui qui élève l’enfant et qui risque ainsi d’être dépossédé de son rôle et rejeté dans l’ombre alors que, lui, a désiré l’enfant. Les familles concernées ne sont d’ailleurs guère enthousiasmées par cette disposition.

A vrai dire les requêtes pour connaître son origine biologique seraient très marginales. Pourquoi cette quête d’un parent fantôme et peut-être idéalisé ? Insatisfaction du parent familial et espérance d’un parent plus valorisant ? Recherche des racines (la généalogie est très à la mode). Les déceptions risquent d’être grandes.

Pour donner satisfaction à une « minorité bruyante » et médiatisée, cette disposition prévue risque de faire plus de mal que de bien (je peux cependant me tromper). Mais que peut-on faire contre un « mouvement général » ?

Nicolas Poussin : « L’enlèvement des Sabines »

Le crime sexuel a-t-il une solution médicale ?

Des criminels sexuels sortent de prison et trop souvent récidivent. Les médias s’indignent parfois du manque de suivi psychiatrique comme s’il existait une solution  médicale : obligation de soins, castration chimique, expertise psychiatrique destinée à évaluer la dangerosité. Lorsqu’il s’agit de  criminels, il ne faut pas trop se faire d’illusions sur ce que la médecine peut apporter.

Selon un rapport adopté en juin 2010 par l’Académie de médecine, il est difficile d’évaluer scientifiquement l’efficacité des thérapeutiques antihormonales (volontariat, absence de placebo) comme est difficile à évaluer la psychothérapie qui les accompagne. Les auteurs se référent néanmoins à une méta-analyse de 2008 ayant intégré 80 études portant sur plus de 22 000 sujets (!), qui conclue que les traitements hormonaux et la psychothérapie abaissent le taux de récidive  que de 25%. Quant à la prévision de la dangerosité, elle laisse à désirer, peut-être pourra-t-on l’améliorer dans l’avenir.

On voit que les criminels sexuels, quelle que soit la prise en charge (actuelle), récidivent dans les ¾ des cas (d’après cette méta-analyse)  et s’il n’y a pas de solution médicale, c’est peut-être qu’il n’y a pas de maladie. La pulsion de viol provient d’un instinct primitif et bestial que les règles de la société, l’éducation et l’éthique personnelle ont permis de faire disparaître pour la majorité. Cet instinct primitif risque de réapparaître pour une minorité si l’occasion se présente. La  conduite de la soldatesque en campagne est là pour le montrer. Dans les conflits africains le viol fait partie des armes de guerre, et en 2010 au Congo les viols se comptent par dizaines, les membres du GIA algérien violaient au nom d’Allah et surtout par frustration, à travers l’histoire toutes les conquêtes se soldaient par son contingent de viols, rejoignant ainsi le rapt des femmes dans les tribus primitives ou les peuples anciens.

Se dégager des règles de la société n’est pas une maladie mais une attitude dangereuse pour les autres, comme est dangereux le voleur qui n’hésite pas à tuer. Les psychiatres me diront peut-être que c’est cette pulsion de viol, le passage à l’acte, et la perversité qui l’accompagne souvent qui est pathologique. Mais la brutalité et la perversité sortent du cadre de la médecine. La pulsion de viol plus ou moins atrophiée est dans chaque homme et le passage à l’acte dépend de l’attitude asociale d’un individu et pour certains des circonstances. Il est à noter que les soldats qui ont commis des viols ont été parfois sanctionnés (dans les armées qui ne les encouragent pas) mais jamais pris en charge médicalement, du moins à ma connaissance.

Voir également : "En avoir ou pas"

En voyant une voiture tourner à droite alors que le clignotant est mis à gauche ou inversement, quel homme n’a pas ricané en marmonnant : « c’est sûrement une femme qui conduit ! ». On pourrait lui rétorquer que s’il a perdu ses clefs, sa femme les retrouvera avant lui tout en étant capable de faire autre chose en même temps (ce que les hommes font plus difficilement). Il est vrai que le fonctionnement cognitif est différent selon le sexe et de nombreux travaux ont été consacrés à ce sujet jusqu’à aller au niveau moléculaire pour déterminer la part neuronale ou hormonale de cette différence de fonctionnement.

Une revue générale sur ce sujet a été publiée en 2010 dans le journal « Trends in Neurosciences»[1]. Les auteurs rappellent ces différences. Les hommes ont une meilleure mémoire spatiale avec une vision de type carte géographique alors que les femmes utilisent davantage les repères du paysage comme élément de référence. Les femmes leur sont supérieures quand il s'agit de se rappeler la localisation d'objet et semblent avoir une meilleure mémoire autobiographique notamment pour les événements avec une valeur émotionnelle.

On sait que l'hippocampe joue un rôle essentiel dans l'encodage de la mémoire et le rappel des informations mnésiques. Les auteurs ont été jusqu’au niveau cellulaire pour expliquer ces différences selon le sexe dans le fonctionnement des réseaux impliqués en mettant en évidence des modifications dans la transcription des gènes et de l'activation de certains facteurs de transcription. Rassurez-vous, si les chercheurs étudient le fonctionnement cognitif chez l'humain, les mécanismes cellulaires et moléculaires sont étudiés chez les animaux comme le rat.

Ceci est bon à savoir pour un mari qui aurait oublié un anniversaire de mariage, car sa femme, elle, ne l’aura pas oublié en raison de sa meilleure mémoire autobiographique, mais il pourra désormais faire valoir son infériorité biologique dans « l'activation des facteurs de transcription impliqués dans la long term potentiation mettant en jeu les réseaux hippocampiques »... Sans oublier le bouquet de fleurs pour accompagner cette découverte scientifique en faveur de la paix des ménages, en espérant que l’épouse ne répliquera pas qu’elle n’a rien à voir avec une rate auquel cas le mari sera fait comme un rat.

Benoît Hamon, porte-parole du parti socialiste, parlait sur les ondes ce matin de l’aggravation des inégalités en France et de la nécessité de les corriger, en insistant en particulier sur celle de la durée de vie, les ouvriers étant plus défavorisés que les autres. On constate en effet que l’espérance de vie d’un ouvrier est en moyenne inférieure de 7 années à celle d’un cadre supérieur. Mais si le constat existe, la question est de savoir comment un programme politique pourrait réduire cette inégalité.

Les travaux effectués par les ouvriers et les manœuvres sont physiquement éprouvants a tel point que lorsqu’ils prennent leur retraite ils ont souvent, d’emblée, des incapacités, qui ne surviendront en moyenne que 9 ans après pour un cadre. A cela s’ajoute le risque des accidents du travail pour lesquels il existe déjà une législation visant à leur prévention. Sur les risques du travail manuel, les politiques, socialistes ou non, auront beau claironner leur volonté, la seule façon de réduire cette inégalité est de transformer les ouvriers en cadres.

L’influence des conditions socio-économiques n’est pas toujours simple à déterminer. Une étude publiée dans les Comptes rendus de l'Académie des sciences américaine montre que, durant la Grande Dépression qui a frappé les États-Unis en 1929, la longévité des Américains a fait un bond inattendu. Elle est passée de 57 ans en moyenne en 1929 à un peu plus de 63 ans en 1932 alors qu’elle a diminué au cours des périodes de forte expansion économique qui l’ont précédée et suivie. Pour les auteurs de l'étude, cette embellie, alors que la situation économique était mauvaise, en particulier pour les ouvriers, pourrait notamment s'expliquer par une baisse de la consommation d'alcool et de tabac due au chômage ainsi qu'une diminution de la pollution industrielle.

L’alcool et le tabac sont deux fossoyeurs souvent associés et ce sont les agriculteurs et les ouvriers non qualifiés qui sont les plus exposés au risque d’alcoolisation excessive chronique. Les campagnes contre l’alcoolisme et le tabagisme adressées à l’ensemble de la population existent déjà, certes elles peuvent être améliorées, mais devraient-elles viser spécifiquement une catégorie socioprofessionnelle au point de la stigmatiser ? On voit là encore que le discours politique n’est qu’un discours.

Il n’y a – à mon avis – qu’un seul point sur lequel les politiques peuvent agir : c’est l’accessibilité aux soins : en 2004, 10 % des Français déclaraient avoir renoncé à des soins pour un motif financier. En 2008, le chiffre est passé à 11,8 % et le taux augmente à mesure que le revenu diminue, et de façon très nette parmi les faibles revenus (alors que la CMU qui permet de ne rien débourser « couvre » 5 millions de personnes environ). Pour le cancer, on constate aussi que les ouvriers ont un moindre recours au dépistage que les cadres. Mais là on s’attaque plus aux conséquences – et il le faut – qu’aux causes de l’inégalité et celle-ci persistera même si une pleine accessibilité aux soins permettrait sans doute de l’atténuer.

L’IRM fonctionnelle permet de mettre en évidence les zones du cerveau impliquées dans la réalisation de tâches ou lors d’un sentiment ou d’une émotion. Si le cerveau perd ainsi un peu de son mystère, certains veulent voir dans cet outil d’investigation médicale, un instrument capable de décrypter nos pensées.

« Le 7 juillet 2011, la nouvelle loi de bioéthique a élargi l’usage des méthodes d’imagerie cérébrale à l’expertise judiciaire, en sus de leur utilisation à des fins médicales ou pour la recherche » (les décrets d’application ne sont pas encore parus).  Le Comité consultatif national d’éthique (CCNE) a fait cependant remarquer que « …Ce n’est pas parce qu’une pensée évoquée par une tâche proposée au sujet est indiquée par une image que la mise en évidence de cette image indique la pensée et donc le comportement » et recommande un encadrement strict de cet usage à des fins judiciaires dans l’appréciation d’un éventuel comportement délictuel chez un individu, alors qu’il est sorti de son environnement et de son influence sur ses actes. Les signaux de l’imagerie ne donnent qu’un reflet indirect de l’activité cérébrale en renvoyant les images de modifications métaboliques liées à l’activité neuronale. Ce n’est pas une lecture de la pensée et il est hasardeux de passer de la matière, le cerveau, à l’immatériel de la pensée dont on ne sait pas, en fait, ce qu’elle est. Mais si la pensée, les désirs, les convictions, les intentions sont insaisissables, l’image est bien réelle, visible par tout le monde, et notamment par des juges et risque ainsi d’être privilégiée.

Aux USA, l’IRM est déjà utilisée par la justice dans le but d’étayer une preuve ou d’analyser le comportement d’un prévenu. Plus de 600 cas auraient été répertoriés où les résultats de l’imagerie ont été utilisés comme « preuve ». En Inde, cet usage se banalise également et avec des dérives notoires. L’IRM servira probablement de détecteur de mensonge. Espérons que les données recueillies ne seront pas un jour utilisées par les assurances ou à l’embauche.

J’ai entendu dire sur les ondes que de précédents candidats à la présidentielle américaine auraient subi une exploration par IRM lors de leur prestation et que ce sont surtout les zones impliquées dans l’émotion qui étaient mises en jeu et non pas les aires de l’intelligence. J’ignore si cette information est exacte et je suis dubitatif compte tenu de la procédure nécessaire pour réaliser cette imagerie, mais j’avoue être séduit par le principe. Imaginez un débat entre deux politiciens avec pour le public la vision de leur cerveau mis à nu et la détection en direct de leurs mensonges ! Des chercheurs de l’université de Barcelone ayant récemment découvert le moyen de rendre un objet invisible à un champ magnétique, les hommes politiques préfèreraient sans doute débattre coiffés d’un casque protecteur, aussi inesthétique soit-il, plutôt que de révéler les circonvolutions de leur cerveau.

Des champs bien labourés

Nous baignons dans les champs électromagnétiques (CEM) d’origine multiple : radio, micro-ondes, téléphones portables, wi-fi… dont nous ignorons la nocivité réelle, mais jusqu’à présent elle n’a jamais été mise en évidence. Cependant, des gens se plaignent (et c’est une souffrance réelle) d’être « électro-sensibles » et de ressentir des troubles difficiles à cerner en raison même de leur profusion puisque 55 symptômes différents ont été recensés dans une étude en 2005, mais également de leur nature subjective, allant des sensations de picotements aux vertiges en passant, bien sûr, par la lassitude. 46 études portant sur 1175 volontaires n’ont pas permis d’établir un lien entre ces symptômes et les CEM, et dans certaines d’entre elles, les mêmes troubles ont été provoqués par des expositions simulées (effet nocebo).

Une croyance ne peut être niée

Le 14 février dernier un séminaire (le chiffres précédents sont tirés de son compte-rendu dans le Journal International de Médecine) a été organisé par trois facultés de médecine parisiennes où l’on a présenté le protocole d’une nouvelle étude hospitalière multicentrique avec mise sur pied de consultations pour les « électro-sensibles ». Ceux-ci se sentent manifestement incompris puisque certains vont même jusqu’à traiter les spécialistes qui concluent à l’absence de nocivité des champs électromagnétiques de « négationnistes » !

Des représentants des « électro-sensibles » étaient présents lors de ce séminaire et alors même que l’étude n’est qu’à l’état de projet, ils ont suggéré qu’ils remettraient en doute ses résultats futurs, arguant que tous les champs magnétiques ne seront pas testés avec un seul dosimètre et déniant toute dimension psychologique à leur maladie. L’un a même soulevé le soupçon d’un conflit d’intérêt qui lierait l’Assistance publique des hôpitaux de Paris à EDF.

Exorcisme scientifique ?

A l’inverse des médecins se sont demandé si l’organisation de consultations spécifiques ne va pas conforter les patients dans l’idée qu’il existe bien un lien entre leurs troubles et les CEMet l’un d’eux l’a exprimé de cette façon : « Pour utiliser une comparaison historique (et audacieuse), l'électro-sensibilité n'est-elle pas un avatar moderne de la possession démoniaque et l'ouverture de consultations spécifiques au cours desquelles on tente de mesurer les ondes néfastes n'est-elle pas une réponse à cette pathologie mentale du même ordre que l'utilisation de l'exorcisme pour combattre les possessions démoniaques ».

Quoi qu’il en soit, toute la population est soumise aux CEM et ne ressent aucun symptôme pour sa très grande majorité. Une petite minorité est-elle particulièrement et physiquement sensible à ces ondes ou les personnes qui la composent ont-elles un terrain psychologique susceptible d’expliquer leurs troubles et qu’elles préfèrent attribuer à l’environnement plutôt qu’à elles-mêmes ? Attribuer à autrui ses propres faiblesses étant une tendance humaine que l’on retrouve dans tous les domaines.

Le projet de décret sur le contrôle de l’insuffisance professionnelle, c'est-à-dire de la compétence, pour les libéraux de santé (médecins, chirurgiens, dentistes, sages-femmes, pharmaciens, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, et pédicures-podologues) est toujours prévu. Approuvé par le conseil d’Etat en juin 2010, il était attendu pour la fin de l’année, il n’est pas encore sorti (élections obligent ?).

Jusqu’à présent ces libéraux étaient éventuellement sanctionnés pour leur incapacité à exercer ou pour leurs fautes par les conseils de l’Ordre et/ou la Justice. Aux notions de moralité, d’indépendance ou de faute professionnelle vient s’ajouter la notion de compétence qui pourrait être jugée par un tribunal d’exception de trois experts qui procèderont à l’examen des connaissances à la fois théoriques et pratiques du soignant et avant de pouvoir de nouveau exercer, le professionnel devra apporter la preuve qu’il a complété sa formation. Or je sais, par expérience personnelle, que les médecins ont le souci permanent de mettre à jour leurs connaissances.

On voit qu’après avoir accusé les libéraux de frauder, de détourner l’argent public, de prescrire des médicaments dangereux pourtant autorisés par les organismes officiels, ils sont à présent soupçonnés d’incompétence, et devront éventuellement passés devant un tribunal d’exception qui pourra être saisi par les Ordres ou le directeur général de l’ARS et dont les connaissances en matière médicale sont des plus discutables.

Voilà une excellente façon d’encourager les professionnels de santé à exercer en libéral, mode d’exercice qui ne signifie plus grand-chose et de plus en plus déserté comme le sont des territoires entiers.

Néanmoins ces tribunaux d’exception de la compétence ouvrent des horizons.

On reproche aux Français de bouder les langues étrangères, les pressions administratives exercées sur leurs médecins, cette propension à les infantiliser, vont leur permettre de pratiquer avec des confrères étrangers les langues de l’Europe de l’Est ou l’arabe, ce qui n’est pas sans intérêt[1].

Ces tribunaux devraient logiquement s’étendre aux autres domaines professionnels, en commençant par les administrations, et d’abord à celles qui exercent un contrôle sur les produits de santé et qui n’ont guère été sanctionnées récemment pour leurs incompétences. Un tribunal qui permettrait d’interdire d’exercer des fonctions plutôt que de donner une promotion à un fonctionnaire dont les décisions se seraient avérées préjudiciables pour le public.

Et, bien sûr, à tous les politiques exerçant une responsabilité, en cessant de leur donner un autre poste s’ils sont été défaillants dans le précédent ou en ne leur offrant plus un pantouflage doré lorsque leur incompétence est trop manifeste.

On voit que ces tribunaux d’exception jugeant de la compétence d’autrui ont un grand avenir devant eux, mais il serait souhaitable de les coiffer d’un tribunal d’exception pour permettre de juger de leur propre compétence, structure soviétique que l’on pourrait étendre à l’infini à la manière des poupées russes.  

L’article précédent pourrait faire croire que je regrette l’intervention omniprésente de la technique dans la pratique médicale, ce n’est pas le cas. J’ai assisté à l’avant et à l’après et je peux vous dire que ce n’est pas une évolution mais une révolution, et que je suis en admiration devant les cadeaux offerts par les biologistes et les physiciens à la médecine : marqueurs biologiques de maladies, imagerie du corps par rayons X (scanner), par ultra sons (échographie), par isotopes à courte durée de vie se fixant sur certaines parties du corps (scintigraphies) ou par résonnance des noyaux d’hydrogène sous l’effet d’un champ magnétique donnant une image quasi anatomique du corps  (IRM). Revenir à un examen purement clinique serait stupide et d’une bien moins grande efficacité, quelle que soit la qualité du médecin.

La question est banale, c’est celle de la relation de l’homme avec la machine : qui doit dominer l’autre ? Si, par exemple, un médecin, après son interrogatoire et son examen clinique, soupçonne une anomalie du foie et qu’il demande à la machine de confirmer ce soupçon, il domine la machine. Mais s’il n’a aucune idée préalable et s’il demande à la machine de lui en donner une en faisant systématiquement l’examen, c’est la machine qui le domine. De la même façon si vous rechercher sur internet un renseignement, vous utilisez la machine selon votre idée, mais si, au contraire, vous errer sur internet sans idée préconçue, c’est la machine qui vous domine en vous révélant ce que vous n’avez pas recherché, même si cette errance peut vous distraire.

Ce n’est pas parce que nous sommes capables de faire une chose que nous devons obligatoirement la faire (c’est en particulier le cas pour les examens et les traitements « agressifs »). Il faut d’abord réfléchir et savoir pourquoi on la fait et si, selon le résultat, le malade en tirera ou non un bénéfice et avec le moindre risque.

L’efficacité des machines peut très bien conduire à une paresse d’esprit et à une véritable démission de la pensée médicale en les faisant intervenir systématiquement. On peut très bien faire un « scanner corps entier » (avec une irradiation non négligeable) sans signe d’orientation et trouver, par exemple, un cancer dont il n’existait aucun  signe apparent, alors qu’il est possible que ce cancer n’aurait jamais évolué.

Mais on pourrait me répondre : pourquoi pas ? En effet, la discussion est ouverte. Pourtant, il n’est pas certain que l’on rende service au patient en découvrant par hasard une pathologie dont il ne souffre pas et dont nous n’avons peut-être aucun traitement. Il faut ajouter que, tôt ou tard, nous n’aurons plus les moyens d’avoir une telle attitude, surtout si l’examen le plus performant a été fait en dernier après une avalanche d’examens préalables.

Ce matin, j'ai discuté avec de jeunes médecins en fin d’études travaillant à l'hôpital. Ils m'ont semblé peu enthousiastes de la médecine qu'ils pratiquent selon l'enseignement qui leur est donné.

Les données médicales, depuis pas mal de temps, sont cotés selon un barème plutôt complexe et aisément remplaçable par des appréciations comme « démontré », « probable », « incertain » mais le qualitatif fait moins sérieux que le quantitatif, même si le second est en réalité issu du premier.

De plus en plus la tendance est d'aboutir à un diagnostic en cotant chacun des signes observés (encore faut-il avoir appris à les observer), par ex : fréquence cardiaque supérieure à 85/min = 1 point (quand on sait que le rythme cardiaque varie sans cesse et que l’émotion de l’examen risque de l’élever et qu’à 84/min vous n’avez plus ce point, on peut se demander quelle est la valeur d’un tel critère), et le diagnostic d'une maladie est porté si la somme des points atteint un total donné. Le risque de survenue d’une maladie est également coté. C'est introduire un modèle mathématique dans l'humain, et s'y soumettre aveuglément expose, à mon avis, à bien des déboires.

L'omniprésence des algorithmes de décision où la conduite se déroule en fonction d'une réponse par oui ou par non, c'est à dire un déroulement binaire qui « élève » la pensée humaine au niveau de l'ordinateur. Nous ne sortons pas de cette ambition de la médecine qui veut quitter l'art, bannir l’intuition et éviter la personnalisation pour se hisser au niveau d'une science dure.

Bien sûr, il y a les protocoles et il est heureux qu'il y en ait. Mais ces protocoles, outre le souci de mieux soigner, ont aussi le souci d'éviter un procès ultérieur.

Le tout aboutit à une débauche d'examens complémentaires plus ou moins systématiques, notamment d'imagerie, la plupart onéreux, parfois inutiles mais non exempts de dangers pour certains, alors qu'une bonne utilisation de ses sens aidés d'appareils simples et la réflexion ou le simple bon sens pourraient éviter nombre d'entre eux.

Mais il est de nos jours risqué de penser, surtout si on ne vous apprend plus à le faire. Alors on s'abandonne aux cotations, aux algorithmes et surtout aux machines qui disent forcement la vérité, pensent pour vous et nous ruinent, mais font tellement plus sérieux dans un éventuel procès, où l’on risque, en outre, de vous reprocher de ne pas avoir utilisé toute la panoplie à votre disposition.

Depuis le 1^er janvier 2012 les médecins généralistes qui n’ont pas expressément refusé (et dont le nombre est aujourd’hui manifestement sous-estimé par les caisses) bénéficieront d’une prime à la performance qui fait maintenant partie de la nouvelle convention médicale signée par trois syndicats médicaux. Pour ma part, le mot « performance », s’agissant de soigner ses semblables, aurait tendance à me hérisser le poil.

Ce nouveau mode de rémunération des médecins vient s’ajouter au paiement à l’acte et aux forfaits. D’inspiration anglaise, où il est en vigueur depuis 2004, son sigle est P4P (« pay for performance »). En principe, ce système a été instauré an Grande-Bretagne avec l’ambition d’améliorer la qualité des soins en fixant aux médecins des objectifs, qui, s’ils sont atteints, donnent droit à une prime annuelle (pouvant atteindre le quart des revenus des médecins britanniques).

En France le système sera basé sur 4 types d’indicateurs assortis de points (cf l’encadré) dont le total est de 1300 points permettant de calculer la rémunération annuelle (maximum 9100 €) en tenant compte du nombre de patients par médecin (évidemment « informatisé ») et du taux de réalisation des objectifs. En théorie, ce système devrait permettre à l’assurance maladie de faire de la santé publique à grande échelle.

Bien sûr, on ne peut pas connaître à l’avance le devenir et l’intérêt de ce P4P. Les syndicats signataires ont sans doute pensé qu’à défaut d’une revalorisation des actes, cette prime serait toujours bonne à prendre (même si elle sera loin d’atteindre pour chaque médecin le niveau maximum fixé). Bien que je ne sois plus dans le circuit, je me permets quelques remarques :

1° On assiste à une infantilisation du médecin qui sera récompensé ou pénalisé pour ses actes. Le P4P permettra aux caisses d’accentuer surveillance et pressions. Et que l’on ne vienne pas me dire que ce sont les caisses qui payent les médecins, ce sont les patients qui, pour faire face aux frais médicaux, paye obligatoirement une prime plutôt élevée (globalement 22% du salaire brut) à une compagnie d’assurance plutôt mal gérée.

2° Que devient la médecine exercée en son âme et conscience avec pour seul objectif l’intérêt du patient ? Le médecin aura plus de difficultés à traiter le malade comme il l’entend, selon ses connaissances et son expérience, et sera amené à suivre des schémas établis par des organismes officiels dont on a vu les erreurs commises dans le passé et qui peuvent ne pas être adaptés à un cas individuel. Les innovations médicales vont rapidement rendre obsolètes certains indicateurs (avec l’inertie que l’on connait pour leur mise à jour)

3° On ne peut plus parler de médecine libérale. Les médecins ont tous les inconvénients de l’installation en libéral mais aucun des avantages de la fonctionnarisation (que l’on n’ose pas mettre en place, en raison de ses  méfaits). Il ne faut donc pas s’étonner que moins de 10% des jeunes s’installent en « libéral » et que des territoires sont dépourvus de médecins, les nouvelles promotions préfèrent le confort du salariat ou des remplacements.

4° On ne voit pas l’intérêt économique du P4P. La prescription des génériques est entrée dans les mœurs (« optimisation de la prescription »), et de l’argent sera versé pour des actes qui, de toute façon, sont réalisés par un médecin compétent qu’il y ait prime ou non (comme le suivi d’un diabète, le dépistage de certains cancers ou la prévention que les médecins font naturellement).

5° Cette prime risque de modifier la façon d’exercer et pas toujours dans l’intérêt du patient. En Grande-Bretagne,les généralistes ont rapidement adapté leur pratique pour remplir les objectifs et se sont focalisés sur les cibles à atteindre, négligeant parfois certains gestes et certains actes qui n’entrent pas dans le calcul de la prime. Par ailleurs, si l’on peut évaluer les actes réalisés, il est plus difficile d’évaluer leurs résultats (qualité des soins).

6° Il s’agit tout de même d’une nouvelle usine à gaz qui sera basée sur les statistiques de l’assurance maladie dont la fiabilité laisse à désirer et d’un surcroît de travail administratif pour le médecin (et les caisses) aux dépens du temps purement médical et des relations avec le patient où l’ordinateur finit par devenir une tierce personne dans la consultation.

On nous dit et on se dit en vieillissant que l’on va coûter de plus en plus cher à la sécurité sociale. Non seulement les vieux portent le fardeau de la vieillesse mais également le poids de la culpabilité en ayant réussi à devenir vieux aux dépens des générations plus jeunes.

J’ai donc pris connaissance avec satisfaction des résultats d’une étude de la chaire santé de l’Université Paris-Dauphine publiée récemment par l’Institut Montparnasse car ils réduisent le poids de ma culpabilité : les vieux ne sont responsables que pour une part mineure dans l’augmentation des dépenses de santé. Entre 2000 et 2008, celles-ci ont cru de 20,5%  et seulement 3,8% seraient liés au vieillissement.

Mais mon soulagement est de courte durée car les dépenses de santé augmenteraient dans le temps pour un âge et une maladie donnés. Ce qui veut dire que l’augmentation des dépenses serait essentiellement due au progrès médical, au changement dans les pratiques, aux nouvelles procédures et aux nouveaux produits (médicaments + 57% entre 2000 et 2008). Si je n’ai rien à voir avec les laboratoires pharmaceutiques,  en tant que médecin, je suis à nouveau coupable car j’ai utilisé les produits mis à ma disposition  et j’ai participé ne serait-ce que modestement à ce progrès. Or, d’après le rapport, le coût du progrès médical serait dans l’absolu 20 fois plus élevé que celui du vieillissement.

Cependant l’Institut Montparnasse, qui ne veut que mon bien, a publié une seconde étude (avec l’Ecole Nationale Supérieure de Sécurité Sociale) qui montre qu’investir dans le domaine de la santé a un impact positif sur la croissance du PIB : “le système de santé est générateur d’emplois et source d’effets d’entraînements sur l’ensemble de l’économie”. « La part de la valeur ajoutée du secteur de la santé dans la valeur ajoutée nationale a ainsi progressé ces 25 dernières années de 4,6% à 6,2% alors que la progression de la branche hôtels, cafés, restaurants n’a été que de 0,3 point sur la même période. En 2005, la valeur ajoutée de la santé était de 9,3%, contre 5,8% pour le BTP et 2,3% dans l’hôtellerie-restauration. ».

Autrement dit, quand la maladie va tout va.

Dans cet amendement, les personnes atteintes d’une maladie liée au tabagisme sont considérées comme des victimes. Depuis une quarantaine d’années, il a été mis clairement en évidence le rôle du tabac dans l’éclosion de nombreuses maladies graves. Les campagnes multiples ont permis de diffuser ces informations sur tous les modes et personne ne peut ignorer aujourd’hui le rôle néfaste du tabagisme auquel est attribué plus de 60000 morts par an en France.

Les fumeurs, et surtout ceux qui commencent à fumer, choisissent de le faire en pleine connaissance de cause et en toute liberté et comme le dit Gabriel Matzneff « Je n’autorise personne de décider à ma place ce qui est pour moi le souverain bien ; et, au pire, je réclame le droit de creuser ma tombe de la manière qui me plait » (« Le taureau de Phalaris »). De nos jours, le fumeur n’est aucunement une victime, il a choisi d’être fumeur et d’en subir les éventuelles conséquences. Considérer qu’il doit être indemnisé ou ses ayants droit en cas de décès (jusqu’à quand ?) n’a guère de sens. Il faudrait de la même façon créer des fonds d’indemnisation pour les alcooliques (en faisant payer les producteurs d’alcool et de vin) ou les drogués.

Le rapport prévu sera-t-il suivi de décisions ? C’est, semble-t-il, peu probable. Reste qu’une taxe imposée aux fabricants de produits du tabac me parait une excellente proposition, mais les sommes recueillies ne devraient pas être consacrées à indemniser les malades du tabagisme, mais à soigner leurs maladies et à tenter de les prévenir. Ces soins coûtent, en effet, très cher à l’Assurance maladie, à tel point, qu’en son temps, alors que l’état des finances de la France était plutôt satisfaisant, Michel Debré, premier ministre du Général De Gaulle, avait même proposé de ne pas prendre en charge les maladies provoquées par le tabagisme ou l’alcoolisme, considérant qu’il s’agissait d’intoxications volontaires.

Le mieux est, évidemment, de ne pas commencer à s’intoxiquer, car par la suite s’installe une dépendance qui devient en elle-même une maladie.

Picasso : "Le fumeur" (1969)

Comme le dit le Canard Enchaîné : il est plus facile de « refaire les poches des malades […] que de fermer les paradis fiscaux, où les banques et les grosses entreprises planquent des milliards d’euros ».

Le gouvernement s’attaque donc avec beaucoup de bruit et de fureur à la fraude à l’Assurance maladie. Mais Pierre Fender, directeur de la répression des fraudes, interviewé par les Echos  note cependant : « Ce qu’on peut dire, c’est que la fraude à l’assurance maladie reste rare, elle est probablement inférieure à 1 % du montant des prestations versées ».

Un des angles d’attaque est celui des arrêts de travail. Il est vrai que selon la Cnam, 13 % des arrêts de travail de moins de 45 jours seraient « injustifiés » ou « trop longs » et 11 % les arrêts de plus de 45 jours auraient été considérés comme « inadaptés » par les médecins conseils. Il faut cependant remarquer que le médecin traitant est plus à même de juger de l’état d’un patient qu’il connait bien, que le médecin conseil ou le médecin de contrôle envoyé par une entreprise privée, ces derniers ne le voyant que « sur le pouce ». Nombre d’arrêts de travail sont d’ailleurs les conséquences des conditions mêmes du travail. Le « fraudeur » se verrait imposer un remboursement qui prendrait la forme d’une amende, « une sorte de pénalité proportionnelle aux indemnités indûment touchées », ce qui nous promet quelques querelles d’experts.

Mais La tendance est de reporter la faute sur les épaules des professionnels de santé. Tel est tout du moins le sens du communiqué de la Fédération nationale des accidentés de la vie (FNATH) qui a observé : « Le gouvernement oublie de rappeler que ce sont les médecins qui prescrivent la durée des arrêts maladie : ce ne sont donc pas les malades qui doivent être tenus responsables d’un arrêt qui semblerait injustifié ». S’il y a paiement de pénalités, « les médecins doivent être concernés. Il est tout à fait certain que le malade se retournera vers son médecin prescripteur »…

Ce genre de déclaration de la part des « accidentés de la vie » soulève la question de la nature de l'organe accidenté et quelques interrogations :

1° Pensent-ils que les médecins ont un intérêt quelconque à prescrire un arrêt de travail ? Ce n’est plus pour conserver leur « patientèle », la tendance serait plutôt de désencombrer les salles d'attente.

2° Pensent-ils que les médecins sont responsables des maladies ou des handicaps dont souffrent les patients ? Si non, le repos est prescrit pour traiter un état propre au malade et souvent sollicité par lui.

3° Rien n'empêche le patient de reprendre de lui-même son activité s’il se pense en état de le faire, lorsqu'il ne s'agit pas d'une reprise d'accident du travail.

4° Comment peut-on demander au médecin de rembourser des indemnités touchées puis conservées par le patient qu'il a soigné ? Cela reviendrait à dire que le médecin doit payer les soins exigés par son patient.

5° Préfèrent-ils que le médecin se mette intégralement au service de la collectivité plutôt qu'à celui de son patient en tenant compte, cependant, des impératifs économiques ? A continuer de la sorte, ils auront les médecins qu'ils méritent du type « marche ou crève ».

La liberté de procréer

En 2008, le Sénat, avec une majorité de droite, avait proposé de légaliser l’utilisation des mères porteuses. En avril 2011, le Sénat a rejeté cette légalisation dans le projet de loi de révision bioéthique en mettant en avant le principe de « l’indisponibilité du corps humain ». Le Sénat ayant acquis une majorité de gauche (le débat avait cependant transcendé le clivage droite/gauche),  il n’est pas exclu que dans l’avenir les couples pourront utiliser des mères porteuses en France. Pour l’auteur (PS) d'un amendement en avril dernier, la gestation pour autrui « permet d'accroitre la liberté de procréer ». On pourrait lui répondre :

1° Qu’il ne tient pas compte de la liberté de la mère porteuse qui, le plus souvent, loue l’utilisation de son ventre par nécessité, ce qui est une servitude.

2° Que c’est elle qui procrée, puisqu’elle assure la formation de l’enfant et sa naissance et non pas le couple demandeur, la rencontre de deux gamètes dans un tube n’irait pas loin sans elle.

Don ou utilisation

"Utilisation" est un mot dur, mais c’est le terme exact pour ceux qui pensent qu’il s’agit d’une nouvelle marchandisation du corps humain. « Don » serait  le mot choisi par ceux qui ont une vision un peu angélique de la chose. Un sénateur UMP avait parlé de « transcender le corps humain ». Les prostituées seraient heureuses de savoir qu’elles permettent à leurs clients de transcender leur corps. On pourrait me dire que le parallèle est un peu osé, mais les unes prêtent leur corps pour satisfaire le désir d’enfant d’autrui et les autres le prêtent pour satisfaire le désir sexuel de son prochain. Dans un cas la gestation est dévalorisée, dans l’autre, c’est l’union sexuelle.

L’utilisation du corps humain comme marchandise ou objet ne date pas d’aujourd’hui : prostitution, esclavage, mariage forcé, harem, viol, trafic d’organes…les exemples ne manquent pas. Les mères porteuses, elles, pourraient être considérées comme des machines vivantes (en attendant de fabriquer  une machine à gestation). Dire qu’il s’agit d’un don de soi pour le bonheur d’autrui est une façon christique de voir les choses (en dehors des cas où c’est une personne amie ou de la même famille qui offre son ventre) mais qui ne correspond pas à la réalité observable à l’étranger où les mères porteuses sont rémunérées et si l’on envisage en France une « indemnité », les dessous de table ne manqueront pas.

Le possible n’est pas toujours souhaitable

On ne sait pas très bien jusqu’où va aller la satisfaction du désir d’enfant. Là il ne s’agit plus d’une grossesse « assistée » qui conduit à porter son propre enfant, même si la conception initiale a pris des chemins détournés, mais de faire fabriquer un enfant à l’extérieur pour son bonheur personnel, l’enfant, à la limite, devient une poupée vivante, même s’il possède dans le meilleur des  cas la marque génétique du couple demandeur. L’adoption, certes difficile, est une démarche bien différente car elle aboutit au bonheur espéré d’un enfant abandonné : c’est un échange entre un couple désirant un enfant et un enfant désirant des parents.

Ce n’est pas parce que des pays légalisent les mères porteuses que c’est une bonne chose et que la France est obligée de les suivre, ce n’est pas parce que des couples sont obligés de franchir les frontières pour satisfaire leurs désirs qu’il faut se lamenter sur leur sort. Mais il est difficile d’arrêter l’évolution des mœurs et de renoncer à faire ce qu’il est possible de faire, même si cela aboutit à l’individualisation forcenée et à l’éclatement des repères humains. La tendance est de confondre progrès et nouveauté, progrès et possibilité.

Les centrales nucléaires sont potentiellement dangereuses. Les accidents – et ils n’ont pas manqué – risquent de contaminer des populations entières et d’exclure pour longtemps les territoires contaminés, quand aux déchets radioactifs issus de leur fonctionnement, ils vont dans l’avenir farcir la terre ou les mers pour des siècles.

Mais avant de subir les choses en grand, nous pouvons être soumis aux méfaits d’une toute petite centrale nucléaire individuelle : la tomodensitométrie ou scanner utilisant les rayons X. Comme chacun sait, c’est un examen d’imagerie du corps remarquable, souvent indispensable pour porter un diagnostic en médecine, à condition de ne pas céder à la facilité. Les scanners représentent ainsi 10% des examens d’imagerie médicale, ce qui n’est pas sans inconvénient, car ils représentent aussi 58% des doses de radioactivité délivrées aux malades, et en raison de leur intérêt, leur utilisation a tendance à augmenter.

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) s’alarme de cette situation en soulignant qu’ « Un scanner du corps entier peut délivrer l’équivalent d’une dose de radiations (20 millisieverts) qu’un travailleur du nucléaire ou un radiologue ne doit pas dépasser en une année ».

L’IRM qui n’émet pas de radiations serait évidemment préférable mais coûte deux fois plus cher et les délais pour en obtenir un sont plus longs. L’ASN – dont c’est le rôle - n’a pas tort de recommander l’utilisation à bon escient du scanner, mais si cet examen est largement utilisé, il est rarement répété dans l’année pour un même individu et il intéresse le plus souvent qu’une région du corps. L’ASN doit sûrement avoir d’autres motifs de préoccupation.

L’interdiction est un des plaisirs pervers des médecins, « Tout ce que j’aime, ou c’est immoral, ou c’est illégale, ou ça fait grossir » (Guy Marchand). N’ayant plus l’occasion de joindre ceux chez lesquels j’ai été amené à déconseiller ce qu’ils aimaient, j’ai le plaisir de donner avec cet article des conseils qui pourraient être agréables à ceux qui me lisent.

D’abord, il serait bon de vivre à la campagne. On y serait moins malade, et cela tombe bien puisqu’on y trouve moins de médecins. Les agriculteurs seraient en meilleure forme que le reste de la population française selon  une enquête[1] dont les premiers résultats montrent qu’ils vivent plus longtemps et qu’ils ont moins de risques de décéder d'une maladie Alzheimer ou de Parkinson, d'un infarctus du myocarde, d'un accident vasculaire cérébral  ou d'une maladie respiratoire. De même, le risque de cancer, selon l’étude, serait moins élevé dans cette population, en particulier, pour les cancers liés au tabagisme. Par contre, il serait bon de se protéger des pesticides et du soleil car il existe une légère surmortalité pour les mélanomes malins de la peau. Vivez à la campagne, mettez un chapeau et restez de préférence à l’ombre.

Ensuite, mangez du chocolat. Selon une méta-analyse[2] une consommation importante de chocolat (mais pas au point de devenir obèse[3] ou diabétique, ce qui détruirait ses avantages) serait bénéfique pour le cœur et le cerveau, allant jusqu’à réduire d'un tiers le risque de développer une maladie cardiovasculaire. Les effets bénéfiques du chocolat, quelle que soit sa forme, sont liés à ses propriétés anti-oxydantes et anti-inflammatoires, associées à une réduction de la pression artérielle et à une amélioration de la sensibilité à l'insuline.

Enfin, écoutez de la musique. Mais attention ! Pas n’importe quoi, car on sait qu’en fonction du tempo, le rythme cardiaque et la pression artérielle peuvent augmenter ou à l'inverse diminuer. Selon les auteurs d’un article médical[4] certaines séquences d'arias comportant des cycles de six phrases par minute sont en harmonie avec la régulation de la circulation cérébrale.

Des airs d'opéra, notamment ceux de Guiseppe Verdi, contiennent des phrases proches de 6 cycles par minute, ce qui est le cas, par exemple, pour le chœur des esclaves Va pensiero dans Nabucco, et aussi pour le chant Libiam nei lieti calici dans la Traviata. Si vous écoutez un aria de Verdi qui comporte ce rythme de 10 secondes, sa coïncidence avec la fluctuation normale de la pression artérielle induit la stimulation vagale, avec pour résultat un ralentissement cardiaque.

Les auteurs notent aussi que ce rythme de six phrases par minute se trouve dans des chants liturgiques formulés en latin, mais en cas de traduction le rythme est différent, le chant perd alors son effet.

Manger un carré de chocolat, à l’ombre, sous un arbre avec vue sur les champs, la récolte engrangée, en écoutant du Verdi ! « Elle est pas belle la vie ? »