Etat actuel de la prise en charge par l’Assurance Maladie.

La France serait, après les Pays-Bas, le pays de l’OCDE (organisation de coopération et de développement économiques) qui met le moins à contribution les ménages sur la question de la santé, avec une dépense moyenne de 2 700 euros par an et par habitant.

La prise en charge financée par la Sécurité sociale entre 2005 et 2010, est passée de 76,8% à 75,8%. La part des mutuelles est passée de 13% en 2005 à 13,4% en 2010. La charge pour les ménages est elle aussi en légère augmentation, +0,4% en cinq ans.

Cette relative stabilité malgré les mesures d’économie prises pour limiter le déficit de la branche maladie est liée à la progression des dépenses des assurés atteints d’une affection de longue durée. Pour un patient qui ne bénéficie pas du régime des ALD, les soins de ville ne sont plus remboursés par l’assurance maladie qu’à hauteur de 55 % (86% pour les malades en ALD). Les mutuelles prennent alors en charge 33 % supplémentaires, ce qui laisse 12 % à la charge des ménages.

Eléments du « manifeste des 123 ».

Un manifeste vient de paraître ("Manifeste pour une santé égalitaire et solidaire",Ed. Odile Jacob) rédigé par des médecins hospitaliers et des spécialistes de la santé publique et signé par 123 noms, manifeste dont des extraits ont été publiés par le Nouvel Observateur du 14/09/11. Il affirme que le modèle français est condamné si on ne lui applique pas un traitement de choc.

Il constate la dégradation des conditions d’exercice de la médecine générale avec de ce fait une crise des vocations, ainsi qu’une réduction globale prévisible du nombre de médecins dans toutes les spécialités, alors que la population française augmente et vieillit.

Les difficultés économiques entraîneraient « insidieusement une logique de déconstruction des services publics » et l’introduction d’une « idéologie gestionnaire » laissant le champ libre aux opérateurs privés.

Les rédacteurs constatent d’autres indices d’une diminution de la solidarité et préconisent une politique visant à renforcer les services publics de santé pour répondre aux besoins de la population contre la logique actuelle de privatisation et de marchandisation.

Le refus de toute augmentation des prélèvements obligatoires, quel qu’en soit le motif, serait la clé de cette entreprise de privatisation de la santé et les signataires se prononcent pour un financement de l’augmentation des dépenses de santé médicalement justifiées et une amélioration du remboursement par l’accroissement des recettes de « l’assurance-maladie solidaire ».

A noter que les signataires envisagent de reconstruire le système conventionnel pour la médecine libérale selon un programme qui ressemble fort à celui du parti socialiste.

Ce manifeste amène quelques remarques :

1° On ne peut être que d’accord avec l’essentiel du constat, notamment pour ce qui concerne la crise de la médecine générale, le malaise des médecins de ville, leur diminution prévisible dans l’avenir, les déserts médicaux et la gestion du service public. L’hôpital public n’est pas une entreprise, il est par essence déficitaire puisqu’il ne produit rien et ne vend rien et on ne voit pas où pourrait se placer la rentabilité dans la mesure où il fait partie de la collectivité, ce qui n’exclut pas une bonne gestion des deniers publics. Les opérateurs privés, eux, attendent l’occasion d’investir dans le domaine de la santé (celle qui n’est pas onéreuse) pour en tirer des bénéfices aux frais de la collectivité.

2° Je suis toujours surpris que des gens qui n’ont jamais exercé la médecine de ville (c’est le cas des signataires) prétendent décider pour elle (et ce qui est préconisé – je ne l’ai pas détaillé -  ne me semble pas devoir encourager les vocations)

3° En dehors des aménagements proposés (qui ne concourent pas, pour la plupart, à une réduction des dépenses), le vrai traitement de choc avancé est d’une grande simplicité : l’augmentation des impôts ou « contributions » destinés à la santé si l’on veut maintenir le système de santé français en l’état. Payer plus pour être soigné de la même façon. Mais  cela ressemble bien à une fuite en avant car les dépenses pour la santé ne peuvent que  croître avec les progrès de la médecine.

4° Comme le prouve la création de la CSG par Michel Rocard en 1990 qui rapporte plus que l’impôt sur le revenu (près de 85 milliards d’euros en 2008), complétée par la création, en principe provisoire, de la CRDS par Juppé, 6 ans après, et il est manifeste que malgré ces impôts (ou contributions sociales) plutôt conséquents, le « trou » de la Sécurité sociale est resté toujours aussi béant.

Une loi désarmante.

Une loi a été adoptée au Parlement de l’Etat de Floride en juin dernier interdisant aux médecins de poser certaines questions à leurs patients. En l’occurrence il s’agit de l’interdiction aux médecins de Floride de demander systématiquement à leurs patients s’ils possèdent une arme, sous peine d’être poursuivis pour “harcèlement inutile”. Il est également interdit au médecin de noter dans le dossier médical du patient toute information concernant la détention d’armes à feu.

Pour les partisans du droit au port d’armes, les questions systématiques sur les armes à feu représentent une violation de leur vie privée et les rendent susceptibles de discrimination de la part des compagnies d’assurances et des pouvoirs publics, et constituent même un “outrage aux bonnes mœurs”, comme l’a écrit l’ancienne présidente de la National Rifle Association.

Médecins armuriers.

Mais pourquoi les médecins et surtout les pédiatres ont-ils été amenés à poser ces questions indiscrètes ? Parce que d’après l’Académie américaine de pédiatrie un grand nombre de leurs patients ont été blessés par balles. D'après cette organisation, les armes à feu sont responsables d'un décès accidentel sur trois chez les adolescents, et d'un sur cinq chez les enfants. Ils estiment donc que de demander lors d’une consultation s’il existe des armes à feu au domicile, afin de s’assurer que les précautions de sécurité sont prises, fait partie de la prévention.

Lorsque la santé est en jeu, un médecin est parfois amené à poser des questions sur la vie privée et même intime à ses patients ce qui rend le motif de cette loi sans grande valeur, mais ce serait aux vendeurs d’armes et aux autorités n’assumer le rôle que les médecins se sentent obligés de remplir.

Législation boomerang.

Il n’est pas toujours à l’avantage des patients d’intervenir dans la pratique médicale, d’imposer un mode de relation avec le malade et un discours obligé lorsque cette pratique ne vise que le bien de l’autre, respecte la déontologie et bien sûr la loi commune.

L’intervention du législatif dans la pratique médicale est cependant courante, et pas toujours à bon escient, surtout lorsqu’elle est l’effet des groupes de pression. 

En France, au début de l’épidémie de SIDA, il était interdit de détecter la présence du VIH chez un patient sans son accord, dans la crainte d’une discrimination des séropositifs qui étaient à l’époque,  pour la majorité, des hommes homosexuels. Ce politiquement correct inapproprié a contribué à répandre la maladie, la prévention de la maladie paraissant secondaire y compris le risque de contamination du personnel de santé.

Et même la loi sur les droits du malade qui impose au praticien de dire toute la vérité à son patient a permis au médecin de se désengager, s’il le souhaite, et au malade de s’angoisser, même quand il ne le souhaite pas.

De toute évidence, il est bien plus dangereux d’habiter près d’une centrale nucléaire que d’un parc d’éoliennes, qu’il serait cependant souhaitable d’installer dans des zones industrielles plutôt que dans des zones rurales pour respecter les paysages. Reste qu’il existe un débat entre opposants (483 organisations dans 22 pays) et partisans de cette source d’énergie, les opposants, outre l’altération du paysage, mettent en avant l’impact sur la santé des riverains de ces champs de grandes girouettes qui font penser aux moulins à vent de Don Quichotte. Faut-il croire Jacques Julliard qui déclare (Marianne du 20/08/11) : « les éoliennes sont comme les moulins à vent de l’époque moderne : beaucoup de gesticulation, pas d’électricité… ».

Une biologiste suisse a fait le point sur la question sanitaire dans un rapport où est décrit, ce que l’on appelle à présent, le « syndrome éolien » (voir l’encadré) : http://www.epaw.org/documents/Eoliennes_et_sante_humaine-Nicole_Lachat.pdf

Ces troubles ont été rapportés par des médecins différents et n’ayant pas eu connaissance des descriptions de leurs confères. Ce syndrome ne frapperait pas tous les riverains, certains étant plus sensibles que d’autres et notamment les migraineux ou les sujets souffrant du mal des transports.

La nuisance proviendrait des sons émis par les éoliennes dont le spectre de fréquence est large avec de fortes variations d’amplitude, leur propagation étant facilitée par leur hauteur. Au niveau de la nacelle le bruit atteint 120 dB (bruit d’une discothèque), à 300m il s’abaisse à 45 dB. Il suffit donc d’être loin pour ne pas être gêné par le bruit mécanique. Mais c’est sans compter sur l’émission d’infrasons dont la fréquence est trop basse pour être entendue par l’oreille humaine et qui, eux, peuvent se propager à plusieurs kilomètres. Certains disent que ce qui ne peut pas être entendu ne peut pas être nuisible, argument un peu superficiel, car, par exemple, les rayons UV ne sont pas vues mais peuvent provoquer un cancer de la peau. Les infrasons sont en fait ressentis par le corps, ils existent dans la vie courante (comme lors du passage d’un camion ou lors d’un orage) mais de façon ponctuelle, les éoliennes, elles, émettent ces infrasons de manière continue et seraient à l’origine des maux constatés. 

Si on peut douter de leur existence et accuser de subjectivité les riverains a priori contre les éoliennes, ces mêmes troubles ont été décrits par ceux qui en étaient au départ partisans et par d’autres qui n’avaient fait aucun  rapprochement entre leurs troubles et la proximité des éoliennes.

Etant donné que ce « syndrome éolien » ne comporte que des symptômes non spécifiques et sans anomalies objectives mesurables, le débat risque de se prolonger avec la nécessité d’autres études, impartiales, comportant des groupes contrôles et suffisamment longues car les maux ressentis n’apparaissent pas dans l’immédiat.

Les imposteurs sont de tous temps, exploitant la crédulité ou le désespoir des gens. Ils promettent la guérison et se vantent de moyens que les médecins n’ont pas. Leur clientèle dépasse les simples d’esprit et les chefs d’état leur ont donné parfois droit de cité. Bernard Shaw lui-même était sensible à ces « médecins parallèles » arguant de la jalousie et de l’esprit réactionnaire des corps constitués. Mais les guérisseurs, rebouteux, et autres médicastres, eux, ne sont pas dupes de leurs boniments et recherchent leur propre guérison auprès des médecins. Reste à espérer qu’ils ne tomberont pas sur ceux qui utilisent leurs connaissances pour se conduire en charlatans.

Lorsque les charlatans s’attaquent à de petits maux, les patients ne souffriront que de leur portefeuille, mais c’est une autre affaire lorsqu’ils prétendent guérir des maladies mortelles éventuellement curables par la médecine dite « officielle » (qualificatif prononcé, bien sûr, avec un rien de mépris).

Le rapport publié le 15 juin 2011 par la « Mission interministérielle de vigilance et de lutte contre les dérives sectaires » (Miviludes) fait état d’une panoplie de méthodes alternatives visant à guérir le cancer et des principes farfelus sur lesquels elles sont basées. Les adeptes de ces théories fumeuses promettent, souvent contre fortes rémunérations, des solutions miraculeuses qui permettent parfois à la mort de faire son office sans obstacle.

Au total, soixante quatre méthodes plus que discutables proposées par près de 10 000 pseudo thérapeutes ont été répertoriées par la Miviludes. Impressionnant.

Certaines connaissent une audience étonnante telle la « Médecine nouvelle germanique »,  dont les nombreux « disciples » prêchent sur le net en affirmant que le cancer n’est que le résultat d’un conflit émotionnel qu’il suffit de résoudre pour être guéri. En France, la « méthode » compte encore un grand nombre d’adeptes. Selon Georges Fenech (président de la Milivudes) leurs idées seraient aujourd’hui diffusées par « à peu près 3 000 praticiens en France » ! « Il y a même des formations, désormais, dans des facultés libres de médecine où l'on enseigne que le cancer n'est pas physiologique [physiopathologique serait plus exact] mais d'ordre psychologique et qu'il faut donc régler le problème interne pour pouvoir guérir ».

Le danger représenté par ses méthodes, suivies par des patients particulièrement vulnérables, est illustré à plusieurs reprises dans le rapport de la Miviludes. Georges Fenech cite, par exemple, le cas de « plusieurs femmes qui sont décédées d'un cancer du sein alors qu'elles auraient pu être traitées. Mais sous l'emprise d'un charlatan elles se sont contentées de jus de citron, de jus de légumes pendant 42 jours ou encore de boire leur urine ».

Les explications pseudo psychologiques ou les recherches de la cause du cancer au fond de l’iris (Il suffit juste de plonger dans le regard du patient pour connaître le nom du cancer, son extension et les traitements à mettre en œuvre, cette méthode, des plus économiques, s’appelle l’iridologie) sont aujourd’hui concurrencées par des adeptes des potions magiques qui voient dans différents breuvages des méthodes bien plus efficaces que les chimiothérapies. La cure de Breuss à base de légumes (qui prétend guérir la leucémie) est ainsi souvent rencontrée, de même que le régime à base de bicarbonate de soude. D’autres annonces offrent de « décoder » le cancer biologiquement, tandis que le magnétisme attire encore ses fidèles.

Un décret paru le 24 juin met fin à la prise en charge de l'hypertension artérielle sévère dans le cadre des « affections de longue durée » (ALD), cette décision ne concerne que les cas à venir. En préambule au décret figure l’explication suivante : l'hypertension artérielle sévère est la « seule ALD à constituer un facteur de risque et non une pathologie avérée ». Selon les chiffres officiels, 344 000 personnes sur les 7 millions de personnes souffrant d'hypertension artérielle sont pris en charge à 100%.

Cette décision, qui prouve l’incompétence des décideurs, amènent quelques commentaires :

1° L'HTA sévère a deux définitions, une définition manométrique : PA > 180/110 mmHg et une définition liée à l'existence de retentissement sur les organes cibles de l'hypertension : les artères, les reins, le cœur, le cerveau. La structure et la fonction de ces organes sont modifiées, ne serait-ce que sur le plan microscopique, une HTA sévère n’est plus un facteur de risque, c’est déjà une maladie, même si l’atteinte des organes reste latente pendant des années. Faut-il attendre la défaillance cardiaque ou rénale ou un accident vasculaire cérébral pour rejoindre par chacune de ces affections la liste des ALD ?

2° L’HTA sévère exige en principe un traitement à vie. Pour une affection de longue durée, c’est une affection de longue durée !

3° En raison du niveau atteint par la pression artérielle, pour tenter de la normaliser, le traitement est souvent lourd. Si vous prescrivez cinq ou six médicaments pour ce qui est officiellement considéré comme un facteur de risque et non une maladie, le patient peut logiquement vous répondre qu’il les prendra lorsqu’il sera malade (or le défaut d’observance est un des obstacles au contrôle de la PA). D’autant plus que l’HTA, même sévère, peut ne provoquer aucun trouble, les symptômes n’apparaissant le plus souvent qu’avec les complications.

4° Le traitement antihypertenseur pour les cas sévères est onéreux et nécessite en outre une surveillance médicale avec consultations régulières et des examens complémentaires. Or il se trouve qu’il existe un gradient socio-économique  pour les maladies cardiovasculaires: ce sont les plus pauvres qui sont les plus touchés. Le patient démuni devra-t-il payer son loyer ou acheter des médicaments antihypertenseurs ? Voilà une façon d’entrer rapidement dans une médecine à deux vitesses.

5° Cette décision n’est aucunement scientifique mais économique. Il est vrai que la santé coûte de plus en plus cher, si cette mesure génèrera des économies dans un premiers temps, elle coûtera davantage dans l’avenir en laissant éclore des maladies graves dont les soins seront bien plus onéreux. Quant est-il de la fameuse prévention et de l’investissement pour un meilleur état de santé de la population ?

6° Ce qui me console c’est que les frais liés au changement de sexe reste pris en charge à 100%, ALD hors liste (puisque qu’en France la transsexualité a été supprimée des maladies mentales et que l’on ne savait pas où la mettre). Il est vrai qu’être mal dans sa peau est autrement plus sérieux qu’avoir une hypertension  sévère avec quatre fois plus de risque de mourir que les autres.

70% des personnes pensent-elles que le médecin prescrit trop de médicaments et qu’il aurait pu s’en dispenser ? Ce n’est pas impossible, mais il faut noter que nombre de patients se plaignant d’un trouble viennent pour une prescription médicamenteuse, quand ils ne la réclament pas. Ou pensent-ils que l’absence de prescription médicamenteuse est l’indice qu’ils ne sont pas malades ? Dans ce dernier cas il n’est donc pas étonnant qu’ils y soient favorables.

En raison d’une plus grande transparence et des accidents secondaires bien médiatisés, les patients finissent par avoir plus peur de la thérapeutique que de la maladie et parfois ils n’ont pas tort. Mais si l’on rapporte le nombre d’accidents iatrogènes au nombre de médicaments pris par la population, leur risque est très faible, variant avec le type de médicament et les médicaments associés. La médication est une intrusion dans l’organisme, elle y modifie des rouages, et il serait évidemment plus simple et anodin de guérir par un miracle ou par l’imposition des mains.

Il ne faut pas se leurrer, en dehors des conseils hygiéno-diététiques maintenant connus de tous pour peu que l’on regarde la bande inférieure de l’écran de TV, et qui, à la limite, ne nécessitent pas une consultation médicale, chacun sachant pertinemment ce qu’il devrait faire, on ne peut se dispenser d’une prescription médicamenteuse que lorsque le patient n’est pas malade ou quand il est atteint d’une maladie dont il va guérir spontanément. Il arrive aussi que l’on ne dispose d’aucun médicament efficace contre la maladie diagnostiquée, ce qui permettrait de se dispenser d’en prescrire, mais serait-il admissible de ne pas tenter d’améliorer le confort du patient à défaut de le guérir ? Les malades authentiques, s’ils craignent l’efficacité même des  médicaments, peuvent toujours faire appel à un charlatan, s’ils ne craignent pas une aggravation de leur état.

Ainsi, 70% des Français aimeraient que leur médecin inscrive (aujourd’hui par imprimante) sur l’ordonnance des prescriptions comme : modérer ou arrêter la consommation d’alcool, arrêter de fumer, manger moins et moins gras, avoir une activité physique régulière…Sinon, qu’entendent-ils par prescriptions non médicamenteuses ?

- Les régimes miraculeux ont surtout la vertu d’enrichir leurs auteurs et parfois d’abimer leurs consommateurs

- Les « remèdes de grand-mère » sont efficaces lorsque le malade guérit tout seul, car dans le cas contraire, il est plus prudent de pousser mémé dans les orties et d’appeler le médecin.

- Les médecines dites « parallèles » sont surtout parallèles à la maladie et n’interrompent pas sa marche, même si certaines d’entre elles peuvent atténuer des troubles, ne serait-ce que par leur effet placebo.

- Quant aux herbes, elles peuvent avoir un effet favorable sur de petits troubles, à moins qu’elles ne provoquent elles-mêmes (heureusement rarement) une maladie sérieuse. Rappelons que la bourdaine et le séné malmènent l’intestin, l’arnica peut provoquer des dermites et des troubles gastro-intestinaux, l’eucalyptus des nausées et vomissements, la camomille des réactions allergiques, le millepertuis une photosensibilisation, le thym des troubles gastro-intestinaux, le kava a une toxicité hépatique comme le thé vert et l´aloè vera, quant à l’aristoloche elle a une toxicité rénale et est cancérigène[1]…

Concluons par une évidence : on ne peut pas se dispenser des médicaments lorsque le patient en a besoin et qu’il ne peut pas guérir ou être soulagé sans eux. Les mesures hygiéno-diététiques sont maintenant connues de tous et bonnes pour tout le monde, à chacun de les suivre ou pas. Même indispensables (et la consultation médicale peut aider à les suivre en évitant d’être culpabilisante), il est assez rare qu’elles suffisent seules à guérir un malade (comme l’arrêt total et définitif de l’alcool chez un alcoolique ou la diététique chez un obèse ou un « petit » diabétique), mais elles peuvent retarder ou prévenir l’apparition d’une maladie[2]. Mais va-t-on consulter un médecin uniquement pour la prévention dont on connait les règles admises et aussi les difficultés à les suivre ? (Je ne parle évidemment pas des vaccinations ou du dépistage systématique).

On peut donc émettre l’hypothèse qu’en cette matière, au moins sept Français sur dix ont une opinion vide de sens3.

Van Gogh : « Portrait du Docteur Gachet »

On assiste, comme on pouvait s’y attendre, à un mouvement de balancier. Depuis que les agences qui contrôlent les médicaments en évaluant le bénéfice/risque de chacun d’eux ont été récemment défaillantes dans cette évaluation, en particulier pour le Médiator, elles deviennent excessives dans l’autre sens. La commission d’AMM recommande le retrait des spécialités à base de l’anxiolytique méprobamate (Mépronizine, Equanil…). Et pour quelle raison ?  « L’analyse des dernières données de pharmacovigilance a mis en évidence la persistance d’intoxication volontaire et de mésusage » ! (même raison pour le retrait récent du Di-Antalvic).

TOUS les médicaments efficaces peuvent être utilisés pour se tuer ou provoquer un accident lorsqu’ils sont détournés du bon usage, le principe de précaution imposerait de les retirer TOUS du commerce. Il ne resterait plus dans la pharmacopée que les médicaments homéopathiques avec lesquels il est très difficile de se tuer.

Mais ce principe de précaution imposerait d’aller plus loin et de retirer du commerce la corde qui peut servir à se pendre ou les trains pour que les gens ne se jettent pas dessous.

Mais il existe une tendance qui va à l’inverse du principe de précaution : l’intervention de la justice. Il devient de plus en plus fréquent qu’une interdiction formulée par les agences sanitaires soit remise en cause par la justice. Ceux qui sont visés par une interdiction font maintenant appel au Conseil d’Etat pour juger de la validité de la décision. Ce fut le cas pour le Ketum et c’est à présent le cas pour les méthodes de destruction non chirurgicales du tissu graisseux à visée esthétique, interdites en avril dernier et dont le décret d’interdiction vient d’être suspendu par le Conseil d’Etat. Ce qui permet aux piqueurs de continuer (peut-être provisoirement) leur activité anti-graisseuse.

Si les agences sanitaires font parfois n’importe quoi, c’est tout de même à elles de se prononcer sur le risque d’une méthode thérapeutique en exigeant de ces agences plus de sérieux et de rigueur[1]et on voit mal la justice intervenir dans un domaine qu’elle ne connait pas, ce qui risque d’être dangereux.

Pour la première fois en France est né un « bébé-médicament » ou « bébé-docteur » ou « bébé du double espoir » à partir des gamètes d’un couple musulman d’origine turque et qui sera prénommé Umut-Talha (« Notre espoir »). Ce couple avait déjà deux enfants conçus sans passer par la fécondation in vitro, mais tous deux atteints d’une béta-thalassémie (maladie génétique grave liée à une anomalie de l’hémoglobine portée par les globules rouges et assurant le transport de l’oxygène).

Avant d’être implanté dans l’utérus de la mère, l’embryon avait subi (en examinant un échantillon cellulaire) une double sélection parmi la fratrie embryonnaire obtenu par FIV : être exempt de l’anomalie génétique (c’était évidemment le désir prioritaire des parents) et si possible être compatible avec l’un des enfants du couple qui pourrait ainsi bénéficier d’une greffe de cellules souches sanguines normales.

Cette naissance a soulevé une polémique notamment de la part des milieux catholiques : atteinte à la personne humaine, eugénisme,  instrumentalisation.

Existe-t-il une atteinte à la personne humaine ? Non. A la phase initiale l’embryon n’est qu’un petit amas de  cellules et en prélever une ou deux pour l’examen du capital génétique ne touche pas plus à la personne humaine qu’une biopsie chez l’adulte. Bien sûr les embryons non sélectionnés seront rejetés, mais c’est le cas pour toute FIV. Quant au sang qui sera prélevé pour le traitement, il l’est à partir du placenta et du cordon ombilical et ceux-ci n’appartiennent ni à la mère, ni à l’enfant et seront jetés.

S’agit-il d’un eugénisme ? Non. Car l’eugénisme prétend s’appliquer à une population entière dans le but d’éliminer les inaptes, d’en limiter leur multiplication afin d’améliorer les caractères de cette population en se basant sur l’hérédité. Théorie introduite par Francis Galton (cousin de Darwin). C’est ainsi que de nombreux arriérés et malades mentaux ont été, jusqu’aux années 1970, stérilisés aux USA, en Scandinavie et bien sûr en Allemagne nazie où 400000 personnes furent opérées  de force en dix ans.

Les progrès de la génétique ouvrent des possibilités à l’eugénisme que ne connaissaient pas ses partisans dans le passé.

Il est indéniable que l’on pratique aujourd’hui une sélection génétique à une échelle réduite, mais comme le dit René Frydman : « Nous acceptons simplement le principe selon lequel tout ce qui vient de la nature n'est pas [« toujours » me semble manquer dans la formulation] bon. Notre rôle de médecins est d'éviter que le destin génétique s'abatte sans que le couple ait eu le choix ». Et de remplacer le hasard comme le dit Axel Kahn. Cette sélection éventuelle se pose également pour le dépistage de la trisomie 21.

Il est évident que tous les parents préfèrent avoir un enfant sain plutôt que malade. La nature et le hasard ne font pas toujours bien les choses. Mais espérons qu’un jour, pour éviter les aléas de la naissance, les couples ne recourent pas systématiquement à la fécondation in vitro, non seulement pour éliminer une maladie héréditaire, mais également pour formater leur enfant futur selon leurs désirs, en éliminant au passage un éventuel Mozart, fruit d’un fabuleux hasard.

Existe-t-il une instrumentalisation de l’enfant à naître ? Oui, si l’on désire un enfant que pour obtenir son sang placentaire. Mais même dans ce cas, on pourrait répondre :

1° Que l’enfant ne sera pas moins aimé et peut-être le sera-t-il davantage, ayant contribué à sauver un membre de sa fratrie.

2° Que l’enfant est toujours instrumentalisé puisqu’il est le produit du désir parental, donc pour satisfaire les parents et non pour lui-même puisque sa personnalité future est inconnue.

3° Que les enfants, pour la grande majorité d’entre eux, préfèrent naître  plutôt que d’appartenir au néant.

Comment faire avaler la pilule.

Il est certain que le laboratoire Servier ne s'est pas grandi en voulant maintenir à la vente le Médiator, bien que ses effets secondaires devenaient évidents au fil du temps et que pour l'y maintenir, il a exercé des pressions sur les récalcitrants, s’est servi de son influence au plus haut niveau, en bénéficiant d’une lenteur sidérante des instances de contrôle, alors que ce médicament n’avait guère d’utilité. Si les patients n’en ont pas tiré grand bénéfice, ce n’est pas le cas du laboratoire.

Avant de devenir un traitement chez l'homme, un produit est d'abord expérimenté chez l'animal pour tester sa toxicité, sa tolérance et ses effets secondaires. Son efficacité et sa tolérance réelle étant jugées chez l'homme dans les phases ultérieures. L'animal choisi est le plus souvent la souris, les valves cardiaques qui assurent le passage unidirectionnel du sang dans les cavités du coeur sont chez elles minuscules et les expérimentateurs sont sans doute passés à côté d'éventuelles lésions provoquées par l'administration du Médiator.

Mais le laboratoire Servier et les instances de contrôle semblent avoir longtemps « oublié » que ce produit avait une parenté chimique avec l'Isoméride, autre trouvaille du même laboratoire, dont on avait mis en évidence la toxicité pour l'appareil circulatoire et qui avait été retirée du marché dès 1997.

Réveil confus.

Après une somnolence paisible, la pharmacovigilance s'est réveillée en sursaut et pour tenter d’effacer sa bévue, confondant transparence et efficacité, l’Afssaps vient de publier une liste de médicaments à surveiller « soit parce que les autorités sanitaires ont jugé nécessaire, à titre préventif, de renforcer ce suivi, soit parce que des signaux de risque ont été détectés, justifiant une vigilance accrue ». Liste fourre-tout où figurent des médicaments qui peuvent être obtenus sans ordonnance, ce qui implique une surveillance plutôt lâche, des produits qui ont déjà disparu ou en passe de l’être et même des vaccins. La présence d’un médicament sur cette liste serait pour l’Afssaps une « garantie  pour les patients », étant donné qu’ils sont soumis à « une surveillance particulièrement proactive » [ ?]. Il suffit d’avoir la chance de ne pas être la victime d’un effet secondaire du médicament encore en vente,  avant que l’on soit peut-être amené à le retirer du commerce.

Les revers de la transparence.

 Il est certain que cette liste rendue publique va accroître la méfiance des gens vis-à-vis des médicaments et des vaccins et rendre plus difficile le travail du thérapeute. Les patients se disent, avec bon sens, qu'ils vont peut-être devoir prendre des médicaments dont les experts eux-mêmes se méfient et leur méfiance risque de s’étendre à toute la pharmacopée.

Il est vrai que les médecins (comme je l’aurais fait) hésiteront à prescrire un médicament figurant sur cette liste et choisiront plutôt, s’ils peuvent en disposer, d’un produit équivalent n’y figurant pas. Cependant, si un médicament a déjà été prescrit et si le patient, inquiet, l’arrête de lui-même, les conséquences de l’arrêt risquent d’être fâcheuses. Il y a des transparences plus nocives que les médications.

Il n’y a pas de médicaments anodins.

Tous les médicaments peuvent être dangereux, ceux qui sont efficaces, puisqu'ils interviennent à coup sûr dans le fonctionnement de l'organisme, mais aussi, parfois, ceux qui ne le sont pas ou peu comme l'ont montré le Médiator et la toxicité de nombreuses plantes dont le label « naturel » est censé garantir leur innocuité.

Dans l’estimation de la balance bénéfice/risque, le risque ne manque jamais, il est illusoire de penser le contraire, le tout est dans la proportion « admissible » des effets « indésirables » et de leur gravité potentielle. La notice qui accompagne un médicament est là pour le rappeler.

Pour ne citer que quelques exemples : la pénicilline, qui a sauvé des millions de personnes, peut aussi tuer. Si la seconde injection chez l'homme avait provoqué, par malchance, un choc anaphylactique, peut-être aurait-il fallu attendre la découverte d'un autre antibiotique. La banale aspirine n'aurait peut-être pas eu une autorisation de mise sur le marché, en raison des hémorragies provoquées si on l’avait administrée au préalable chez la souris selon les protocoles actuels. Il est aussi possible que l'aspirine, dont l'utilité n'est plus à démontrer, ait provoqué plus de morts que le Médiator et ne parlons pas des anticoagulants.

Je n’ai aucun conflit d’intérêt.

Les médicaments rendent de grands services et sont pour quelque chose dans la prolongation de la durée de la vie. Ce sont les laboratoires privés qui les inventent (je ne crois pas que l’URSS ait créé un seul médicament d’importance en 70 ans), ils doivent donc gagner de l’argent pour exister et en trouver d’autres (il faut dix ans pour sortir une molécule originale et efficace). Il serait ingrat et injuste de ne les considérer que comme des empoisonneurs avides. Les laboratoires peuvent être critiqués et leurs découvertes devraient être contrôlées de façon rigoureuse et indépendante, mais sans eux les médecins seraient impuissants.

Il y a quelques  années un ouvrage intitulé « Suicide, mode d'emploi » avait été édité. Si j'ai bonne mémoire, ce livre avait été rapidement interdit. Nombre de suicides sont en effet des « suicides-chantages » et avec un bon mode d'emploi, de tels suicides risquaient d'être irréversibles à l'insu du plein gré de l'intéressé(e).

Actuellement, « l’assistance médicale pour mourir » (aide active, car l’euthanasie passive a toujours existé) est à nouveau sur la sellette, toujours parce que cette pratique a droit de cité dans des pays voisins et que sa légalisation est réclamée par les partisans de « mourir dans la dignité ».

Sans prendre parti, car comment le faire, la vie est un bien éminemment personnel et chacun devrait pouvoir choisir sa fin (en sachant cependant que le choix n’est pas toujours le bon s’il ne correspond qu’à un état critique), je voudrais faire quelques remarques :

Le « médicale » passe très mal pour un médecin puisqu'il s'agit d'exécuter son patient lorsque celui-ci  n'a pas le courage ou la possibilité de se suicider. La vocation du médecin n’est pas de donner la mort ou de favoriser le suicide.

Le « mourir dans la dignité » m'a toujours laissé perplexe. D'abord, parce qu'on ne laisse personne mourir de façon indigne quand on est digne d'appartenir au personnel de santé. Ensuite, mourir dans toute sa dignité serait mourir debout, sans altération de ses facultés mentales et physiques, c'est à dire peut-être un peu trop tôt et avec la possibilité de se suicider sans l'aide de personne. Enfin, pour avoir vu mourir des patients qui avait souscrit à cette association, à ce moment ultime leur ressenti était ailleurs et la dignité n'était pas leur préoccupation principale. Dans le cas de directives anticipées, leur exécution laisserait au médecin la pénible sensation d’être un bourreau.

Les cas particuliers sont multiples, mais on peut les schématiser en trois cas.

Dans le premier cas, la personne ne veut pas subir le déroulement d'une maladie et veut mettre fin à ses jours. C'est, en fait, très proche du candidat au suicide qui ne veut pas voir le déroulement de sa vie. Doit-on l'aider ? Doit-on être le serviteur qui poignarde son maître à sa demande et parce qu'il n'en a pas le courage ? Et si entre-temps on trouve un traitement de la maladie en question ?

Dans le second cas, il s'agit d'une fin de vie avec agonie douloureuse. La loi Leonetti permet de supprimer la douleur et d'abréger l'agonie. J'avoue que l’installation d' « unité de soins palliatifs » m'a toujours choqué. Il ne me semble pas adéquat de concentrer les mourants dans un mouroir et les soins palliatifs (qui se bornent, en fait, à provoquer et à accompagner un état plus ou moins comateux) devraient pouvoir être faits en tout lieu. Doit-on aller plus loin en interrompant la vie  du malade plus tôt sur sa demande ? On se retrouve alors dans le premier cas.

Dans le troisième cas, la vie n'est aucunement menacée, même à moyen terme, mais un handicap majeur rend la vie difficile à vivre pour l'handicapé et ...son entourage. En fait, le problème est là. L’interruption de la vie nécessite une tierce personne et exigerait la pleine conscience de la victime et l’expression de sa volonté. La loi serait utile pour dépénaliser l'exécuteur, mais les dérives sont possibles, notamment lorsqu’on se posera le problème du financement de la dépendance.

La médecine utilise le corps des autres. Greffe d’organe du mort au vivant, trafic d’organe d’un vivant démuni à un vivant fortuné, location de l’utérus d’une mère porteuse dans la gestation pour autrui (GPA) dans le cas où une femme désirant un enfant n’a plus d’utérus ou un utérus incapable d’assurer la nidation d’un embryon. L’exemple vient de haut : les chrétiens ne considèrent-ils pas la Vierge Marie comme une mère porteuse et l’enfant Jésus comme le fruit d’une gestation pour autrui ?

De nombreux pays ont légalisé cette GPA, en l’encadrant plus ou moins pour ce qui concerne la rémunération de la porteuse et la législation en  cas de conflit entre la femme qui a assumé la gestation et les parents « intentionnels » à l’origine de l’apport génétique partiel ou total de l’embryon, conçu in vitro et implanté par insémination dans le corps de la porteuse. Le cas de l’enfant abandonné en raison d’un divorce des parents demandeurs pendant la gestation s’est déjà posé et qu’en est-t-il d’un enfant malformé ne répondant pas à la commande ? Il est trop tôt pour juger des conséquences sur l’enfant dont la naissance a été ainsi multi-assistée.

Pour l’instant en France, la GPA n’est pas autorisée, mais dans la perspective d’une révision de la loi de bioéthique (qui sera discutée à l’Assemblée  Nationale à partir du 8 février 2011), cette question est vivement discutée. L’Académie de Médecine est contre, le Sénat plutôt pour, les gynécologues et les intellectuel(le)s sont divisés.

Ceux qui sont pour séparent maternité et gestation, considèrent que le désir d’enfant est un droit (qui pourrait s’étendre aux homosexuels masculins), parlent de la GPA comme d’un don généreux et qu’aller à l’étranger pour trouver un ventre à louer est difficile, ne serait-ce que pour le statut juridique de l’enfant une fois rapatrié.

Ceux qui sont contre sont heurtés par l’instrumentalisation du corps d’autrui, estiment qu’en dehors du cercle familial, il y aura commerce du corps à l’égal de la prostitution et considèrent que la GPA peut être assimilée à de l’esclavagisme (voir la publicité sur internet pour la « maternité de substitution » en Ukraine). En outre la gestation n’est pas simplement le port d’un fœtus par une machine inerte, il existe des interactions entre la mère et l’être qu’elle porte et un risque pour les deux. Le fait qu’elle soit autorisée à l’étranger n’est pas un argument.

Je suis de ceux-là, et je pense que ce n’est pas parce que l’on sait faire quelque chose en matière médicale ou scientifique que l’on doit la faire, mais l’expérience prouve que, tôt ou tard, elle finit par être faite.

C’est que la conception de l’enfant est devenue ces dernières décennies une affaire médicale : banques de gamètes, insémination artificielle en dehors du sexe, fécondation in vitro en dehors du corps.

On peut certes arguer que la procréation est une fonction de l’organisme et que le médecin aide à réaliser ce que le couple ne peut pas faire seul. En fait, ce qui est réellement du domaine médical est le traitement de la cause de la stérilité. La procréation assistée, qui ne traite pas la cause de l’infertilité mais qui la contourne, ne soigne pas une maladie mais répond au désir d’enfant.

Aussi respectable soit-il, ce désir est une convenance personnelle et non pas à une altération de la santé de l’individu ou à un problème de santé publique. On traite (avec risques) une incapacité sans risque et non une pathologie, même si cette incapacité est mal vécue. On intervient pour le confort psychologique des personnes et dans un souci d’égalité cette intervention est prise en charge par la collectivité.

C’est l’utilisation de la médecine pour obtenir ce que l’on veut, comme l’est la chirurgie esthétique pour devenir ce que l’on rêve d’être.

Je pense qu’il ne faut pas aller trop loin pour satisfaire les désirs de chacun et qu’il y a des convenances qui finissent par devenir inconvenantes.

Illustration : Chagall « Naissance »

Le 14 juin dernier, Marisol Touraine, lors de la journée mondiale du don du sang, estimait que pouvait (et même devait) être mis fin à l'interdiction qui pèse sur les homosexuels de donner leur sang, et on vit fleurir des affiches sur la toile aux alentours du 14 juin, se réclamant des 25 000 donneurs potentiels laissés à la porte des centres de don.

La ministre de la Santé vient de faire marche arrière en se remettant dans le bon sens, et a finalement maintenue l’interdiction (suivant ainsi les précédents ministres). Ce qui a amené la déclaration suivante de Sergio Coronado, député d'Europe Ecologie-Les Verts : "Alors même que le gouvernement avance vers l'égalité des droits avec l'ouverture du mariage pour tous les couples, c'est une véritable discrimination d'Etat que vient d'entériner la ministre de la Santé"… Il est temps de cesser ces discriminations nocives pour la santé publique et le vivre-ensemble", en soulignant qu'il s'agissait d'une promesse de campagne de François Hollande.

Ce monsieur a le toupet de parler de santé publique, alors que la levée de l’interdiction, selon des estimations récentes, multiplierait le risque de transmission du virus du sida par 4 lors d’une transfusion (voir « Bonnes nouvelles »). En outre, parler de discrimination (« nocive » !) est parfaitement ridicule : le don du sang n’est pas un droit mais une offre généreuse et seul le corps médical devrait pouvoir juger de  son opportunité, n’est-il pas ahurissant que les politiques et les groupes de pression ne cessent de s’en mêler ? L’interdiction est  largement étayée par les constatations actuelles (voir l'encadré, mais elles peuvent changer dans l’avenir) et ne cherche aucunement à nuire aux personnes visées. Il s’agit avant tout d’un problème médical : protéger la population contre une infection. Isoler un malade contagieux n’est pas une discrimination du malade en tant qu’être humain, mais une protection des autres. Un navire que l’on met en quarantaine n’est pas une discrimination des passagers, mais un isolement des porteurs possibles d’une maladie contagieuse, parmi ces passagers certains ne sont pas atteints mais ils risquent de l’être  ou de transmettre la maladie, d’où leur isolement obligatoire. La situation est semblable pour les homosexuels masculins, environ 60% d’entre eux n’ont pas ou n’ont plus de comportements à risque, mais la difficulté est d’en être certain, et la prudence s’impose, n’en déplaise à ce député écologiste aux déclarations farfelues.

D’ailleurs, nombre d’homosexuels se révèlent plus sensés que des politiques comme Mr Coronado. C’est ainsi que l'association Aides a déclaré en juin dernier : «le don du sang n’est pas fait pour démontrer l’égalité des droits». Christian Saout ancien président d'Aides a souligné pour sa part : « Ne mélangeons pas tout. Vous verriez l’effet dévastateur si quelqu’un se révélait contaminé après un don du sang positif donné par un gay ».

« L'altruisme humain qui n'est pas égoïste est stérile » (Paul Valéry).

Avant d’aborder les problèmes de fond (et difficiles à résoudre), la ministre de la santé, Marisol Touraine, a considéré comme prioritaire de s’attaquer aux dépassements d’honoraires (promesse électorale) permis par le secteur 2. Ce secteur 2 avait été instauré par Raymond Barre préférant, plutôt que de revaloriser les honoraires de tous les médecins, permettre à ceux qui le choisiraient de pouvoir prendre un tarif au-delà de celui fixé par la convention avec l’assurance maladie, mais en perdant quelques avantages par rapport à ceux qui restaient dans le secteur 1 (dans lequel le tarif conventionnel est respecté, la majorité). Comme je l’ai dit ailleurs, je pense que cette manœuvre faite en premier est maladroite.

D’abord, parce que les dépassements excessifs, qui n’ont aucune justification, ne concernent qu’une petite minorité de patriciens, et il faut ajouter que certains patients sont impressionnés par le montant des honoraires, alors que c'est le plus souvent un piège. La qualité d'un praticien n'est aucunement proportionnelle aux honoraires exigés. D'autres sont capables aujourd'hui de rendre le même service sans gonfler de façon indécente les leurs. Le dépassement d'honoraires nécessite la complicité du patient, souvent fortuné, qui oublie qu'aucun médecin, aucun chirurgien, ne possède de remède miracle ou un savoir-faire que d'autres ne possèdent pas.

Qu’ensuite, en faire une priorité sent la démagogie en suggérant à la population qu’en ce temps de crise, les médecins font passer leurs intérêts avant leur éthique, et en montrant que la gauche a le souci de s’attaquer à ce qu’elle considère comme des privilèges rendant l’accès aux soins inégalitaire.

Enfin, cette mesure, dont l’intérêt est finalement limité, a eu comme conséquence une révolte de beaucoup de médecins qui en ont assez d’être ainsi montré du doigt, alors que si une partie d’entre eux prend des honoraires libres, car leurs actes n’ont pas été revalorisés depuis des années,  d’autres se paupérisent malgré des semaines de 60 heures et subissent une pression administrative qui leur devient intolérable, ce qui les conduit à quitter la médecine libérale. Commencer par se mettre à dos une bonne partie du corps médical  pour pratiquement rien n’était pas très habile.

En ce moment, des médecins et des chirurgiens du secteur 2 (honoraires libres) s’expriment dans les médias, et l’ont fait notamment dans « Rue 89 », déclarations suivies de commentaires peu amènes que j’ai eu la curiosité de lire. J’ai relevé trois réactions du public qui reviennent régulièrement:

D’abord une erreur malhonnête et présente partout, y compris dans les médias, au point de se demander si elle n’est pas volontaire : les médecins n’ont rien à dire car ils sont payés par la sécurité sociale. C’est évidemment faux, les médecins sont payés directement par les patients et ceux-ci ont l’obligation de prendre une assurance, l’assurance maladie (complétée ou non par une mutuelle), pour laquelle ils cotisent ainsi que leurs patrons, et qui leur rembourse totalement ou partiellement les frais engagés. Exception faite pour les patients bénéficiant de la CMU en raison de leurs faibles revenus où la sécurité sociale règle (avec retard et parfois après réclamation) au médecin les honoraires dus. Situation similaire à celle d’une assurance auto où la compagnie, à laquelle vous versez une prime annuelle, vous rembourse en cas ne nécessité les frais de réparation de votre automobile.

Ensuite, l’expression d’un sentiment très humain, celui de l’envie : ces médecins gagnent finalement bien leur vie, en tout cas ils gagnent plus que moi, alors de quoi se plaignent-ils quand il existe tant de pauvres ? Imparable. Il est dommage qu’ils ne crèvent pas de faim.

Enfin, la critique éthique. Le serment d’Hippocrate revient à la pelle : quoi que l’on vous fasse vous devez respecter ce serment et vous taire. L'essentiel de cet engagement est toujours respecté par les médecins, mais je me permets de rappeler que ce fameux serment, que l’on prête surtout par tradition,  date d’environ 2500 ans, donc bien avant l’instauration de la sécurité sociale et que depuis la société a un peu changé. Les commentateurs, très hippocratiques, ne manquent pas de rappeler que les médecins se doivent de soigner gratuitement les indigents. Il fut, en effet, une époque où le médecin  ne faisant pas payer les pauvres, se rattrapait sur les riches, une manière de redistribution, qui est à présent confiée à l’Etat. Même aujourd’hui, je pense qu’aucun médecin ne refuserait de donner ses soins à quelqu’un n’étant pas pris en charge par la société et dans l’incapacité de payer.

Ce serment d’Hippocrate me rappelle un souvenir. Dans ma jeunesse j'ai eu l'occasion de remplacer un de mes patrons hospitaliers qui n’était pas conventionné. Appelé par un médecin généraliste auprès d’une patiente qui vivait sous les toits dans une espèce de grenier, et que j’ai trouvé couchée sur un grabat, après ma consultation, en voyant l’environnement, je n’ai réclamé aucun honoraire. En descendant les escaliers, j’étais plutôt fier d’avoir respecté le serment d’Hippocrate, mais le médecin généraliste qui m’accompagnait me fit remarquer que j’avais eu tort de ne pas prendre d’honoraires, car cette patiente, bien que vivant sous les toits, était en fait très riche. Je m’étais rendu ridicule.

D’après Kevin Dutton, psychologue et chercheur au Faraday Institute for Science and Religion (qui, entre nous, est un mariage contre nature), un psychopathe serait « un être humain égocentrique, impulsif, mais aussi sûr de lui, charmeur et manipulateur avec une absence d’empathie et du sentiment de peur ».[1]

La définition est assez large pour inclure une bonne partie de la population et ce chercheur a pu établir la liste des 10 professions où l’on compte le plus de psychopathes et celle des 10 métiers où on en compte le moins.

Soyez rassurés avec les aides à domicile, les infirmières, les thérapeutes, les artisans les esthéticiennes, les employés dans une ONG, les enseignants, les médecins (ouf !) et les comptables. D’après le Pr Dutton, ces métiers impliqueraient des sentiments dans le contact humain et c’est dans ceux-ci que l’on trouverait le moins de psychopathes. J’ai un doute pour les comptables qui devraient, en principe, laisser leurs sentiments de côté dans leur contact avec des  colonnes de chiffres dont l’humanité laisse à désirer, mais il est vrai qu’il est déconseillé dans leur profession d’être impulsifs et la peur de se tromper doit les tenailler.

Méfiez-vous des chefs d’entreprise, des avocats, des figures médiatiques (TV, radio), des vendeurs, des chirurgiens, des journalistes, des policiers, du clergé, des chefs de cuisine et des fonctionnaires. C’est parmi eux que l’on trouve le plus de psychopathes dont un des caractères est un goût prononcé pour le pouvoir.

On voit bien que pour réussir, un chef d’entreprise devrait avoir toutes les caractéristiques d’un psychopathe selon la définition précédente. On pourrait en dire autant des figures médiatiques et des journalistes. Si l’avocat et le vendeur sont charmeurs et manipulateurs, leur manque d’empathie est peut-être discutable, à moins que leur métier leur impose de la simuler sans la ressentir. Si un chirurgien n’est pas forcément sûr de lui, il doit en donner l’impression à son patient…par empathie, mais il est certain qu’il doit prendre des décisions sans se laisser dominer par ses émotions. Ce qui n’est pas rassurant est que les policiers et les chefs de cuisine sont armés. J’avoue que le corps des fonctionnaires pris dans son ensemble me laisse perplexe, mais je n’ai guère de doute pour les hauts fonctionnaires, on ne monte pas haut sans se hisser sur les épaules des autres, au besoin en les écrasant un peu, et je suppose que les politiques ont été inclus dans ce groupe, mais ce n’est pas spécifié alors que le goût du pouvoir, l’égocentrisme, la confiance en soi et la manipulation sont pourtant des caractères que l’on retrouve chez la plupart des politiciens. Le Pr Dutton qui travaille dans un institut qui s’occupe de religion considère le clergé comme une profession à psychopathes. Si les cléricaux sont sûrs de posséder la vérité, et s’ils sont de grands manipulateurs devant l’Eternel pour l’imposer aux autres en utilisant charme,  hypocrisie, et menace du châtiment, il semblerait qu’ils n’aient pas les traits qu’on leur attribue volontiers : empathie, dévouement et sérénité. Voilà qui me déçoit.

N’ayant pas lu le livre et n’étant ni psychiatre, ni psychologue, il serait outrecuidant de ma part d’émettre des réserves. Je me demande cependant si la définition de la psychopathie n’est pas trop large. Un caractériel n’est pas un psychopathe, car celui-ci a une atteinte mentale avec une conduite antisociale pouvant parfois aller jusqu’au meurtre. Peut-être que dans son livre l’auteur démontre-t-il  que les psychopathes authentiques se recrutent préférentiellement dans les professions qu’il considère comme prédisposées.

Il est amplement démontré qu’avoir une activité physique régulière a un effet favorable sur l’organisme, et notamment un effet préventif sur les maladies cardiovasculaires. Les membres de l’Académie de médecine se sont avisés de la nocivité de la sédentarité, et proposent, ni plus, ni moins, que la sécurité sociale prenne en charge la pratique du sport au même titre qu’un traitement. Je suppose que cette proposition a surtout pour objectif d’attirer l’attention du public sur l’importance de l’activité physique, sinon ces académiciens accuseraient sérieusement leur âge vénérable en donnant l’impression d’être restés au temps béni où la sécurité sociale disposait d’un excédent de fonds, et était capable à cette époque de rembourser tout et n’importe quoi. Dans le même ordre d’idée, pourquoi ne pas rembourser à la ménagère une partie du prix des légumes et des fruits qu’elle achète ?

Si l’on aime faire du sport et si l’on y prend plaisir, tant mieux. Mais dans le cas contraire, pourquoi obliger des gens à courir comme des dératés jusqu’à la mort subite sous prétexte que c’est bon pour la santé, et les culpabiliser de ne pas le faire ? Pourquoi si l’on n’arrive pas à être mince, se sentir coupable d’être gros ? Tenter de prévenir les maladies, c’est bien, mais elles nous rattraperont toujours, quoi que nous fassions, et l’une d’elles nous achèvera et pas forcément celle qui avait été prévue, à moins que cela soit un accident quelconque ou le couteau d’un voyou.  

La société se doit de protéger l’individu contre les autres individus, mais est-ce bien son rôle de protéger l’individu contre lui-même ? Est-ce bien son rôle de lui proposer, par tous les moyens dont elle dispose, fermement et sans cesse, le modèle auquel il devrait ressembler ? Ce maternage médicalisé devient de plus en plus pesant, la culpabilité d’être ce que l’on est de plus en plus lourde. Alors, mes frères médecins, il est de votre rôle de donner des conseils à vos semblables dans l’intimité de votre cabinet, mais ne culpabilisez personne et laissez-les vivre à leur façon et sans remords le temps qu’il leur est imparti.

Le scandale des  dépassements

Ainsi 7250 médecins dépassent nettement, et pour certains de façon excessive, le tarif de remboursement sur les 216145 praticiens actifs en France en 2011, soit le pourcentage colossal de 3,35%. Ces dépassements d’honoraires semblent être une des préoccupations majeures de la ministre de la santé qui s’agite beaucoup, dans une offensive de désinformation bien orchestrée, pour faire de leur encadrement (je ne suis pas, a priori, contre) une des solutions urgentes pour améliorer l’offre de soins. Il faut tout de même souligner que ces dépassements ne coûtent rien à la sécurité sociale et que c’est le patient qui choisit son médecin en étant dûment averti des tarifs pratiqués et qu’il pourrait tout aussi bien en choisir un autre (il est exceptionnel qu’un médecin donné soit indispensable). Mais on nous dit que c’est cette petite minorité du corps médical, certes inégalement répartie sur le territoire, qui serait la cause d’une médecine « à deux vitesses » et d’une inégalité de chance par rapport aux soins !?

Maintenant voyons combien un patient doit débourser pour consulter à l’étranger (enquête du Journal International de Médecine) :

On voit que dans la plupart des pays de même niveau il existe une filière privée plutôt florissante.

Jetons à présent un coup d’œil indiscret sur la moyenne des rémunérations (en net pour la France, en brut pour les autres pays) :

Attention, les chiffres ne peuvent pas être comparés de façon absolue puisque ceux des pays étrangers devraient être minorés des frais dont nous n'avons pas connaissance pour chacun des pays. Mais même en les abaissant de 30 ou de 40%, voire de 50%, les différences persistent Et l’on  fait quasiment passer les médecins français pour des délinquants et à qui l’on reproche –entre autres – de prescrire, pour leur plaisir, de plus en plus de médicaments, ce qui ne semble pas être confirmé par une enquête de la CNAM :

Que ceux et celles qui ont eu le courage de lire cet article jusqu’au bout, veuillent m’excuser pour cette avalanche de chiffres indigestes, mais il est parfois bon de remettre les pendules à l’heure sans se laisser impressionner par les moulinets dans le vide de nos politiques qui accusent un peu trop facilement les autres de leurs incapacités en utilisant la bonne vieille recette démagogique. Reste que les médecins ont une responsabilité certaine, celle d’appliquer les progrès de la science médicale, et qu’une médecine de qualité devient de plus en plus onéreuse. Je comprends la difficulté des gouvernants à résoudre le problème, mais il n’est pas sain de rechercher des boucs émissaires.

Pour une fois, je vais me faire le porte-parole – très officieux - des trafiquants de drogues qui se sentent discriminés par les autorités. Ces trafiquants sont bien conscients qu’ils vendent des poisons redoutables à l’origine d’une dépendance qui leur permet d’assurer la fidélité de leur clientèle, mais aussi leur déchéance ; sont-ils les seuls ?

La publicité pour les jeux qui envahit tous les vecteurs médiatiques (y compris Overblog), les multiples possibilités offertes sur internet (depuis 2010) aux joueurs compulsifs qui peuvent ainsi prendre leur dose à domicile, n’est-ce pas pousser à une dépendance redoutable ? Dépendance qui peut conduire au désintérêt de tout autre chose, à négliger son entourage, au désarroi et à la ruine des familles. Publicité envahissante qui permet de recruter de nouveaux adeptes qui n’auraient peut-être pas songé à tomber dans cette « ludomanie » et ceci dès l’enfance[1].

Ils sont 200 000 en France à être accros aux jeux de hasard et d’argent[2]. 3 fois sur 4 ce sont des hommes, âgés en moyenne de 41 ans, gagnant moins de 1 100 euros par mois (60% des joueurs excessifs) et pour la quasi-totalité, avec un niveau d’étude inférieur ou égal au bac. La moitié des joueurs excessifs ont également une consommation excessive d’alcool. Deux tiers sont des fumeurs quotidiens et 6,1% ont consommé du cannabis au cours du dernier mois (contre 4,4% dans la population générale). Il faut donc souligner que les joueurs sont en majorité plutôt pauvres, et  un certain nombre d’entre eux cherchent probablement à s’enrichir en jouant, ce qui conduit la plupart à s’appauvrir. A noter qu’il y a moins de « joueurs dits problématiques » en France que dans d’autres pays comme les aux USA, l’Australie, l’Italie, le Canada, la Belgique ou la Grande-Bretagne où la pompe à fric parait encore plus efficace.

Vous me direz aussi que les servants de la pompe à fric sont également conscients du mal qu’ils font puisqu’ils ont organisé généreusement des postes de secours pour les pauvres types qu’ils ont rendu dépendants et qui peuvent téléphoner à un numéro d’urgence ou se rendre dans un centre[3] lorsqu’ils ne supportent plus le mal que les mêmes ne cessent de favoriser et d’entretenir. Le jeu est d’ailleurs surveillé avec compassion par l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies.

Alors, puisque les Etats organisent ou encouragent la dépendance aux jeux et en tirent bénéfice, pourquoi ne pas permettre aux trafiquants de drogues de faire de la publicité pour leurs produits ? Et je suis pratiquement certain qu’ils seront d’accord pour créer, dans ce cas, des cliniques de désintoxication.

Les frères Le Nain : « Joueurs de cartes »

Le professeur Gilles-Eric Séralini de l’université de Caen a publié le 19/09/12 dans la revue américaine « Food and Chemical Toxicology » une étude qui fait grand bruit sur la toxicité d’un OGM, le maïs NK 603 (associé ou non à l’absorption de Roundup, la modification génétique du maïs étant destinée à le tolérer).

Cette étude sur 200 rats s’est faite dans le plus grand secret, l’équipe de Caen connaissant la puissance des multinationales productrices des semences génétiquement modifiées, largement utilisées dans le monde et depuis de nombreuses années sans qu’apparaisse – jusqu’à présent – de catastrophe sanitaire, mais avec l’inconvénient pour les agriculteurs de devoir dépendre des industriels.

Le Pr Sérilini a observé avec effroi l’apparition de multiples tumeurs (plutôt chez les femelles) et une atteinte du foie et des reins (plutôt chez les mâles) et le décès prématuré des animaux ayant absorbé le maïs NK 603, anomalies nettement plus fréquentes par rapport à ceux qui n’en avaient pas absorbé, la différence étant plus nette encore pour ceux qui avaient également absorbé du Roundup dilué. L’étude a été faite sur deux ans et les anomalies n’apparaissent qu’après trois mois, les études de toxicité des industriels, eux, n’ont pas dépassé cette dernière durée.

Les résultats de l’étude ont été largement médiatisés, avant tout débat scientifique, avec la publication  de photos impressionnantes de rats déformés par les tumeurs. Les critiques n’ont pas manqué de fuser sur la méthodologie suivie : choix de la race de rats (sujette aux tumeurs), nombre de rats étudiés, régime suivi en dehors du maïs etc…Mais également sur Séralini lui-même, opposé aux OGM et les sponsors de l’étude qui sont du même côté. Mais Séralini aurait-il obtenu de l’argent de la part des anti-OGM ? Bien entendu il serait plus que souhaitable que ces études soient réalisées par des scientifiques indépendants, sans idée préconçue, et avec des crédits publics, mais il faut souligner qu’en France c’est plutôt difficile : n’a-t-on pas récemment détruit une culture de plantes OGM alors qu’elle était destinée à évaluer les inconvénients des OGM ? Attitude purement idéologique qui ne recherche aucunement à établir la vérité sur des bases scientifiques.

La question est pourtant capitale de savoir si oui ou non les OGM sont nuisibles pour la santé. Une seule étude ne suffit pas, d’autres devraient être faites indépendamment de celles des industriels dont l’intérêt est évident et de façon prolongée comme l’a fait l’équipe de Séralini. Il faut cependant remarquer que rien n’a été observé malgré la large utilisation des OGM dans le monde, que nous absorbons depuis longtemps des plantes hybrides sans inconvénient, à moins d’admettre qu’une manipulation génétique artificielle est par définition toxique, alors qu’une manipulation génétique naturelle ne l’est pas.

Reste à savoir pourquoi les OGM seraient toxiques. Bien entendu, l’ADN des plantes modifiées est entièrement détruit par l’intestin, il est donc impossible qu’un gène de cet ADN puisse s’incorporer à l’ADN des cellules des animaux et des humains et modifier leur comportement en provoquant, par exemple, des tumeurs. L’hypothèse de Séralini est que l’enzyme produite en grande quantité  permettant au maïs NK 603 de tolérer le Roundup perturberait le métabolisme des cellules du maïs aux dépens de composés protecteurs. Mais il faudrait admettre que cette enzyme n’est pas détruite par l’intestin, et que si elle traverse la barrière intestinale, elle ait le même effet dans la cellule animale que celui qu’elle a dans la cellule des plantes. On voit que cette étude, aussi impressionnante soit-elle, ne clôt pas le débat.

Dans « Les secrets du bonheur » en 2008, j’avais rapporté les travaux de David Lykken qui après avoir étudié des jumeaux monozygotes ayant évolué dans des milieux très différents, considérait que la moitié de notre aptitude au bonheur serait innée, liée à notre programmation génétique, inscrite dans notre ADN. Sans doute en partie par l’intermédiaire de la chimie du cerveau : sécrétion de dopamine en cas d’accomplissement personnel, d’opioïdes en cas de sensation agréable, de sérotonine pour l’humeur (sécrétion favorisée par la consommation de produits sucrés). C’est, non la sécrétion, mais la quantité secrétée qui importerait dans l’éclosion du bonheur (je pense que certaines béatitudes laissent penser qu’il existe un risque d’over dose).

Des chercheurs de l’Université de la Floride du Sud[1]ont été plus loin et auraient carrément découvert le gène du bonheur : le gène Maoa, codant pour la fabrication de la monoamine oxydase A, enzyme découpant des transmetteurs importants du système nerveux comme la sérotonine et la dopamine, ceux-ci contribuant à la sensation de bien-être (des antidépresseurs retardent leur élimination dans l’organisme)

Les chercheurs ont évalué l’effet des différentes versions (allèles) de ce gène par une analyse génétique chez 345 volontaires (193 femmes et 152 hommes) et mise en parallèle avec un questionnaire où ils devaient déclarer leur niveau de bonheur. C’est la variété du gène la moins active, donc  préservant les neurotransmetteurs, qui contribuerait au bonheur et davantage encore si les deux chromosomes homologues (chacun transmis par l’un des parents) portent cette variété du gène.

La surprise de ce travail est que cette forme du gène ne bénéficie qu’aux femmes ! Et les auteurs se demandent si de hauts niveaux de testostérone ne supprimeraient pas son effet favorable. A noter que cet allèle du gène Maoa avait été surnommé le « gène du guerrier » source d’agressivité, également associé à l’alcoolisme et au comportement antisocial. Un gène qui a donc des effets opposés chez l’homme et chez la femme.

Cette étude suggère quelques remarques :

- Juger du bonheur ressenti dans le présent par un questionnaire me parait sujet à caution. Le bonheur étant souvent constaté de façon rétrospective.

- Les femmes sont plus souvent sujettes aux troubles de l’humeur et à l’anxiété, et sont plus grandes consommatrices de tranquillisants et d’antidépresseurs que les hommes (mais selon des enquêtes, elles se déclareraient plus heureuses qu’eux)

- Quand un même gène peut avoir des effets opposés selon le sexe, que devient la fameuse théorie du genre, où chacun peut choisir son sexe, théorie qui semble envahir la société, en commençant par l’école.

- Il va sans dire que le bonheur dépend de nombreux facteurs, non seulement extérieurs, mais également génétiques (pour l’aptitude) et si un gène joue son petit rôle, c’est probablement l’interaction entre de nombreux gènes qu’il faudrait considérer, ce qui est bigrement difficile.

Le sperme-Humanité

C’est seulement en 1677 que le Hollandais Johan Hamm ou son compatriote Antonie Van Leeuwenhoek découvrit les spermatozoïdes alors qu’ils étaient à portée de main. A l’époque certains, les « spermatistes », ont pensé que les spermatozoïdes étaient des êtres entièrement formés, de sexe soit masculin soit féminin et devant leur profusion se sont demandé si le sperme d’Adam ne contenait pas déjà toute l’Humanité à venir. «  Voilà donc toute la fécondité qui avait été attribuée aux femelles rendues aux mâles ». (Moreau de Maupertuis)[1].

Le sperme-énergie

Il fût un temps où la vasectomie a séduit bien des hommes. Son but n’était pas la stérilisation mais un regain de jeunesse selon la théorie émise dans les années 1920, à Vienne, par le Pr Eugène Steinach affirmant que la perte de sperme avait un effet débilitant. Il préconisait la vasectomie pour lutter contre, ce qui ne pouvait que redonner de la vigueur. Des universitaires, des artistes ont été séduits par cette théorie et ont demandé qu’on leur coupe la route du sperme pour rajeunir. D’après P. Skrabanek et J. McCormick[2], Sigmund Freud et le poète dramaturge William Butler Yeats s’y seraient soumis.

Le sperme euphorisant

D’après une étude américaine publiée récemment dans « Archives of Sexual Behaviour journal » (rapportée par The Daily mail puis le site Atlantico), le sperme serait « bon pour la santé et aide à lutter contre la dépression ». Cette étude a été faite sur 293 femmes et a abouti à la conclusion que  celles qui avaient régulièrement des rapports sexuels non protégés étaient moins déprimées, et obtenaient de meilleurs résultats aux tests cognitifs. Alors que les femmes abstinentes ou celles qui avaient une sexualité normale mais qui se protégeaient toujours étaient aussi déprimées les unes que les autres, ce qui permettait d’écarter le rôle de la sexualité elle-même.

Ces résultats un peu surprenants pourraient être attribués à la composition du sperme qui contient au moins trois antidépresseurs : la mélatonine, la sérotonine et la thyrotropine et des agents favorables : le cortisol pour le sommeil, l’ocytocine et l’estrone pour l’humeur. L’étude ne semble pas préciser le rôle du mode d’absorption de ces produits euphorisants.

Woody Allen en spermatozoïde

Hector Berlioz avait, malgré lui, débuté des études de médecine pour suivre les traces de son père Louis qui s’était d’ailleurs détourné de la médecine classique pour introduire l’acupuncture en France. Hector s’est également détourné de la médecine mais pour créer des chefs d’œuvre. Il s’en est expliqué : « … quand mon condisciple Robert, m’ayant appris un matin qu’il avait acheté un sujet (un cadavre), me conduisit pour la première fois à l’amphithéâtre de dissection de l’hospice de la Pitié. L’aspect  de cet horrible charnier humain, ces membres épars, ces têtes grimaçantes, ces crânes entrouverts, l’odeur révoltante qui s’en exhalait […] me remplirent d’un tel effroi que, sautant par la fenêtre de l’amphithéâtre, je pris la fuite à toutes jambes  et courus haletant jusque chez moi comme si la mort et son affreux cortège eussent été à mes trousses. »^[1]. Un souvenir qui a du inspirer sa « Danse macabre ».

Claude Bernard était un modeste préparateur en pharmacie à Lyon, sa vocation était de devenir écrivain.  C’est parce que ses ambitions littéraires ont été déçues qu’il est devenu un grand homme. Une première pièce, « La Rose du Rhône » est jouée une fois et il monte à Paris avec une tragédie, « Arthur de Bretagne ». On ne peut que remercier le critique littéraire Saint-Martin Girardin qui, après lecture, lui donne ce conseil : «  Vous avez fait de la pharmacie, faites de la médecine ». Conseil judicieux, car après avoir été l’élève de Magendie, fondateur de la physiologie expérimentale, il devient en 1854 titulaire de la première chaire de physiologie à la Sorbonne, accumule les découvertes et fait de cette discipline  la base du progrès médical. « Introduction à l’étude la médecine expérimentale », lui vaut d’être élu à l’Académie Française, mais n’est plus étudié qu’en classe de philosophie, réalisant enfin sa vocation.

Louis Pasteur, n’était pas médecin et ne le devint jamais en titre, mais a apporté, à la fin du XIX siècle, les plus grands progrès de toute l’histoire de la médecine. Très doué pour la peinture, notamment le portrait. Chimiste, occupé de bière, de vin, de ver à soie, il fit une entrée fracassante dans le monde médical. Les gens sérieux n’aiment pas les amateurs. Pour l’asepsie, on lui a reproché de s’occuper de ce qui ne le regardait pas et pour la vaccination, on l’accusait d’exercice illégal de la médecine. De nos jours encore des historiens reprochent à Pasteur d’avoir redécouvert ce que ses précurseurs savaient depuis longtemps, d’avoir exploité les travaux de ses collègues, d’avoir eu des intuitions justes avancées sur des arguments faux, des intuitions fausses qui se sont révélées justes par hasard ; le hasard qui a fait réussir des expériences qui auraient dues échouer et le contraire chez ses adversaires. Pasteur n’a été admis à l’Académie de Médecine en 1873 qu’avec une seule voix de majorité. L’imagerie populaire ne retient de lui que l’homme à barbiche, le portrait qui figure ci-contre est celui de Pasteur jeune, ça change un peu.

Quand vous entrez dans une chambre d’hôtel correct, tout est propre, quelques fleurs et parfois quelques fruits, ne vous y fiez pas. Une étude de l’équipe de Katie Kirsch de l’université de Houston révèle la présence quasi générale de bactéries d’origine fécale sur les objets présents dans les chambres d’hôtel. Les objets les plus à risque étant à cet égard la télécommande de télévision et l’interrupteur principal de la chambre, c'est-à-dire les objets les plus manipulés.  

Rien d’étonnant : les gens se lavent peu les mains (40% des Français admettent ne pas se laver les mains systématiquement avant de faire la cuisine selon  une enquête menée par l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé) et les matières fécales, sources de bactéries parfois dangereuses comme E. coli, traînent un peu partout.    

Sur les téléphones portables (1 sur 6 en Grande-Bretagne est contaminé par E.coli, alors que leurs propriétaires prétendaient se laver les mains dès que possible). Sur les tablettes tactiles, les claviers, les couvertures plastifiées de certaines revues (par contre, la durée de vie des bactéries sur le papier journal n’est que de quelques minutes), probablement sur les rampes et les barres des transports en commun…Et parfois sur les mains amicales que vous serrez si chaleureusement.  

L’argent est sale au propre comme au figuré. Dans une étude faite en Egypte en 2010 sur 202 pièces et billets en circulation, il est apparu que 60,2 % des 103 billets et 56,6 % des 99 pièces récupérés chez les commerçants étaient contaminés par un ou plusieurs parasites et il a été montré que la contamination parasitaire est encore plus riche au Niger.

Ce qui prouve que l’être humain se défend plutôt bien contre ces envahisseurs invisibles et d’ailleurs nous sommes tous porteurs de milliards de bactéries dans le tube digestif et sur la peau avec lesquelles nous avons presque toujours de bonnes relations et beaucoup nous sont indispensables (un auteur a même avancé que les Américains prenaient trop de douches au détriment de la flore cutanée). Aussi, après cet article, éviter d’acquérir le TOC qui consiste à se laver sans cesse les mains (choisissez de le faire à bon "échiant") et ne vivez pas reclus comme le fit le talentueux milliardaire Howard Hugues les dernières années de sa vie, la phobie des microbes faisant partie de sa folie.

« La France est en Europe au premier rang des consommateurs de cannabis (1 700 000 usagers réguliers); 300 000 de nos collégiens l’ont déjà expérimenté ». Le tétrahydrocannabinol (THC), principe actif du chanvre indien, a vu sa consommation augmenter et son taux s’accroître dans les produits en circulation, par sélection, manipulations génétiques, et « culture en chambre ». Il se trouve que la maturation du cerveau de l'adolescent mobilise des récepteurs endocannabinoïdes cérébraux dont le THC caricature la fonction. En outre, le THC a une grande rémanence dans l’organisme et on peut considérer « qu’un joint  [résine - haschich ou shit -  égrenée dans du tabac, la plante elle-même – marijuana – étant moins consommée] c’est du THC pour une semaine dans la tête et de nombreux joints ce sont des mois de THC dans le cerveau et dans les panicules adipeux » (cette longue rémanence explique la moindre dépendance à cette drogue).

Si vous faites un tour sur les sites, vous en verrez de nombreux qui affirment que le cannabis n’a aucun inconvénient et ne présente aucun risque. Ce n’est pas l’avis de la plupart des pharmacologues et des médecins qui s’occupent de la question.

Comme on le voit dans l’encadré, le cannabis joint (si j’ose dire) les effets délétères immédiats de l’alcool aux méfaits retardés du tabac. Permettre la consommation de cannabis, c’est faire d’une pierre deux coups tout en augmentant le nombre de drogués en circulation. Bien sûr, ceux qui veulent dépénaliser la consommation minimisent les risques et avancent le possible intérêt médical (utilisé dans d’autres pays, mais il me semble que jusqu’à présent des études sérieuses n’ont pas été faites sur son intérêt médical [posologie, rapport risque/bénéfice])  et  ceux qui s’y opposent ont peut-être tendance à les amplifier car ils considèrent que c’est « une vraie drogue, un faux médicament et un danger public ». Reste que si le cannabis est incontestablement nocif, la prohibition n’a pas empêché l’augmentation du nombre de ses adeptes (mais c’est aussi le cas des drogues dites dures)

La dépénalisation de la consommation du cannabis (et non l’autorisation de sa production et du trafic dont il n’est pas question) ne diminuera en rien le marché illégale, et pourrait au contraire l’accroitre en lui amenant de nouveaux clients, jusque-là retenus par le risque pénal. Il faudrait, en bonne logique, si l’on veut faire cesser le trafic et ses conséquences, que l’Etat fournisse lui-même le poison à la place des trafiquants comme il l’a longtemps fait pour le tabac et comme cela se fait aux Pays-Bas pour le cannabis.

La législation contre le consommateur varie avec les pays entre la sanction administrative (une amende) et l’infraction pénale. La question est débattue en France où la législation est sévère comme en Suède et en Finlande. Dans l’UE, le pays le plus libéral est le Portugal qui depuis 2000 a dépénalisé la consommation et l’acquisition de stupéfiants pour usage personnel et en 10 ans cet usage aurait diminué, le drogué étant considéré comme un malade et non comme un délinquant. Avez-vous une opinion ?

Source pour les méfaits du cannabis : Editorial dans le Journal International de Médecine du Professeur de pharmacologie Jean Costentin.

Lorsque vous prenez un médicament vous pensez peut-être que celui-ci a été intégralement fabriqué et conditionné par le laboratoire qui le délivre et le vend. C’était en effet le cas autrefois où la fabrication était locale et totale (principes actifs, excipients, produits de conditionnement) et réalisée par un petit nombre d’acteurs connus et bien surveillés par les autorités sanitaires. Ce n’est plus le cas. Le médicament est devenu un produit de consommation comme un autre, soumis aux mêmes règles commerciales, où domine la rentabilité financière. Cette vision ultralibérale a abouti à une mondialisation où chaînes de production et de distribution se sont dissociées. Les principes actifs sont fabriqués là où la fabrication est la moins chère. C’est ainsi que pas un gramme de paracétamol (antalgique courant) n’est produit en Europe ! La Chine produit 40 à 50% des principes actifs des génériques destinés au marché européen. Heureusement, il existe pour l’Europe des inspections des sites mondiaux de production qui peuvent aboutir au retrait ou à la suspension des certificats de conformité à la pharmacopée européenne. Il est à noter que 75% de ces retraits ou suspensions ont concernés des sites chinois ou indiens. Toujours par un souci de rentabilité des médicaments anciens mais efficaces ne sont plus fabriqués car leur prix de vente est peu élevé et les bénéfices jugés insuffisants, surtout s’ils sont destinés à des maladies peu fréquentes.

Cette mondialisation de la fabrication des médicaments et la concentration des lieux de fabrication ont une autre conséquence : la fréquence de plus en plus grande des « ruptures de stock ». En France, sur les 5 dernières années, ces pénuries de médicaments ont été multipliées par 10 et au premier semestre 2011, 31 bulletins d’alerte ont été lancé par l’Afssaps contre 4 en 2010 et 2 en 2009. Aux USA leur nombre est passé de 60 en 2006 à 220 en 2011. Ces ruptures ou arrêts d’approvisionnement concernent souvent des médicaments anciens et d’un coût faible et peu importe s’ils sont nécessaires ou au moins d’efficacité égale aux médicaments plus récents mais plus chers.

A cela, il faut ajouter le commerce croissant des faux médicaments qui en 2010 a représenté 10% du marché pharmaceutique mondial, et 75 milliards de bénéfice pour les fraudeurs. Selon l’OMS, " 60% des cas de contrefaçon sont détectés dans des pays pauvres [où elle tue des milliers de personnes chaque année] et 40% dans des pays industrialisés" (50% des médicaments vendus sur internet seraient contrefaits : placebo ou produit toxique). En Europe, près de 3 millions de faux médicaments ont été saisis par les douanes en 2010 », 65000 boîtes ont été saisies en France en 2011 alors qu’auparavant la fraude était marginale. La fabrication de ces contrefaçons se fait de plus en plus à l’échelle industrielle, et un peu partout (Suisse, Inde, Chine…), alors qu’elle ne concernait que les produits dits « de confort », elle porte de plus en plus sur des médicaments destinés à des pathologies lourdes comme les cancers ou les maladies cardiovasculaires qui, elles, sont bien réelles. Un danger sanitaire en perspective surtout si les faux réussissent à s’infiltrer dans les réseaux officiels de distribution.

Sources : « les cahiers du médicament, la revue du praticien de mai 2012 », Egora et AFP 

L’Argentine vient de voter une loi permettant aux transsexuels et travestis de choisir librement leur genre, de déclarer leur sexe auxquels ils désirent appartenir et de changer d’état civil en ne tenant compte que de leur vécu intérieur « tel que la personne le perçoit elle-même », sans nécessiter l’accord d’un médecin ou d’un juge et sans aucun changement physique préalable par un traitement chirurgical ou hormonal, mais en faisant simplement la demande au « Registre national des personnes ». A noter que le Conseil de l’Europe par sa résolution 1728 va dans le même sens en demandant aux Etats-membres de garantir aux transsexuels des papiers adaptés « sans obligation préalable de subir une stérilisation ou d’autres procédures médicales… » En France, le changement d’état civil nécessite la preuve d’une « réassignation sexuelle irréversible » constatée par des experts médicaux et judiciaires, mais le 29 décembre 2011, 73 députés socialistes ont déposé une proposition de loi allant dans le sens de la résolution du Conseil de l’Europe. (Source Le Monde.fr du 10/05/12).

Ces informations m’amènent à faire quelques remarques.

1° La théorie du genre, qui vise à séparer l’identité sexuelle vécue de la détermination biologique, progresse à la satisfaction des  LGBT, non, ce n’est pas un parti politique (quoique…) mais les groupes « lesbien, gay, bi et trans ». En France elle fait partie de l’enseignement et dans nombre de pays on tente de ne pas influencer les bambins avant qu’ils aient eux-mêmes choisi le sexe auquel ils veulent appartenir. En Suède, par ex. dans un livre pour enfants paru au début de l’année, le héros Kivi est neutre, ni fille, ni garçon et le pronom sexuellement trop marqué (han ou hon) est remplacé par un mot neutre : hen (utilisé dans les milieux féministes et gays depuis les années 1960 et privilégié aujourd’hui dans certaines crèches).

2° La théorie du genre tente de sortir le transsexualisme de la pathologie par le libre choix de son sexe pour chacun, en dépit du marquage biologique. C’est une tentative de normalisation. Par  contre, les transsexuels revendiquent le maintien de leur cas dans le cadre pathologique afin que les transformations corporelles désirées soient prises en charge par la collectivité. C’est ainsi que, si le gouvernement français a supprimé le transsexualité de la liste des maladies mentales, il l’a maintenue comme affection de longue durée « hors liste ».

3° La faculté de choisir son identité sexuelle en affirmant que l’on se sent du sexe opposé contre toute réalité (à moins d’admettre que cette sensation invérifiable qui ressort d’un autodiagnostic est plus réelle que son corps) et sans la moindre transformation vers le sexe que l’on désire adopter, brouille un des repères les plus importants de l’humanité. Si une personne poilue, à la voix grave et pourvue d’un appareil sexuel masculin se déclare être une femme, qu’est-ce qu’un homme ? Si une personne susceptible d’enfanter dit être un homme, qu’est-ce qu’une femme ? Doit-on reconnaître l’un et l’autre aux habits portés ? Il est vrai aussi que ce changement d’identité devrait en toute logique conduire à des changements corporels qui constituent, en principe, le traitement du mal-être, le seul état civil étant insuffisant.

4° La théorie du genre a des implications, disons philosophiques. D’abord la libération du moi, le corps fourni par la nature cessant d’être un obstacle à son épanouissement, elle devient une revendication libertaire. La liberté est un choix fondateur, rejoignant ainsi des philosophes comme Alain ou Sartre (j’espère qu’ils ne se retourneront pas dans leur tombe). Ensuite elle met en exergue la séparation de l’esprit (certains diraient l’âme) et du corps comme deux entités indépendantes, avec la primauté de l’esprit sur le corps, dans une forme inattendue de cartésianisme.

Les hauts-talons donnent à la femme une silhouette attirante et met bien en évidence la beauté de la jambe féminine en ajoutant à son mouvement un effet sonore du meilleur aloi. Auparavant, ils permettaient également de grandir les femmes dont la plupart étaient de petite taille. Ce n’est plus cas, la gent féminine grandit à vue d’œil au point de dépasser fréquemment les hommes, ce qui leur donne un côté dominatrice qui conduira peut-être un jour la gent masculine à porter des hauts-talons pour se mettre à la hauteur. Mais beaucoup de femmes grandes ne renoncent pas aux talons aiguilles ce qui rendra les talonnettes masculines ridiculement insuffisantes.

Pourtant, porter des talons aiguilles n’est pas une sinécure. D’après une étude australienne récente la biomécanique du pied en est modifiée (on s’en serait douté) et l’auteur de l’étude recommande d’éviter le port prolongé de ces talons vertigineux en le limitant à une ou deux fois par semaine et encourage les femmes à enlever leurs chaussures le plus souvent possible, ce qui risque de nuire à leur charme.

Des médecins se sont emparés de l’affaire pour tenter de soulager les élégantes. Il y a quelques années le Botox était utilisé pour remédier aux douleurs plantaires. L'amincissement chirurgical du petit orteil pour faire entrer le pied dans les chaussures pointues connait une recrudescence aux États-Unis et en Grande-Bretagne, de même qu’est également en vogue la méthode Cendrillon, processus préventif destiné à réduire la taille du pied ( ce qui évoque le bandage des pieds effectué jadis chez les petites chinoises avec des résultats assez horribles).

Plus modernes sont les injections de collagène dans le pied (orteils, talons et voûte plantaire) pour créer un effet de coussinet (Loub job), dont le résultat dure 6 mois et coûtent 320 livres sterling. Les demandes d’injections ont augmenté de 21% en 1 an au Royaume-Uni.

On ne dira plus chaussure à son pied mais pied à sa chaussure. Est-ce bien raisonnable et est-ce bien le rôle de membres du corps médical de déformer des pieds sains pour les adapter à des chaussures d’une hauteur vertigineuse ?

Au Pérou dans les années 1990 sous l’impulsion de son dirigeant Alberto Fugimori, qui comptait augmenter le PIB en diminuant le nombre de naissances, la ligature des trompes a été prônée et largement utilisée. Elle était proposée aux femmes plutôt que la contraception orale, avec des arguments douteux : persuasion, menaces ou mensonges (comme : la procréation restera possible après la ligature, il est préférable de ne pas avoir d’enfant puisque la fin du monde surviendra au changement de millénaire…). Les interventions étaient pratiquées à la chaîne, sous tente, entourées de festivités. Médecins et infirmières étaient récompensés des bons résultats et licenciés dans le cas contraire[1]

Aujourd’hui, l’Ouzbékistan suit une démarche semblable. Ce pays «… semble obsédé par le nombre et les classements internationaux » d’après Steve Swerdlow, directeur de Human Rights Watch pour la région Asie centrale. L’Ouzbékistan encourage ainsi officiellement l’avortement (en pays musulman) et la stérilisation de milliers de parturientes, ce qui aura pour conséquence la baisse (par l’absurde) de la mortalité infantile, un des critères pour juger du niveau d’un pays. Le nombre de césariennes, qui permettent la stérilisation, est particulièrement élevé. Les médecins avancent des arguments plus ou moins mensongers concernant la santé de leurs patientes pour justifier leur acte car ils seraient menacés de ne plus pouvoir exercer s’ils n’atteignent pas un certain quota.

« Le gouvernement nie ces accusations et l’existence d’un tel plan et accuse les femmes qui témoignent de mensonges ».

La discordance entre la carte et le territoire est chose banale. Combien de rapports volontairement inexacts, combien de statistiques tronquées ou manipulées pour donner de la réalité une fausse image ? Dans ce dernier cas la carte est modifiée pour donner une idée le plus souvent flatteuse du territoire. Dans les deux exemples précédents la démarche est inverse : modifier de façon absurde la réalité, uniquement pour améliorer les statistiques et montrer au monde une jolie carte de visite.

Dali : « Cygnes reflétant des éléphants »

6. Quelle est la différence entre angine de poitrine et infarctus du myocarde ?

Ce sont deux expressions différentes de la même maladie. Tout est dans le temps. L’angine de poitrine correspond à une situation critique brève, réversible et dans sa forme stable à un état anatomique coronarien chronique. L’infarctus du myocarde est également provoqué par une privation d’oxygène d’une partie du muscle cardiaque, mais cette privation est plus profonde et se prolonge au-delà d’une quinzaine de minutes aboutissant à la mort  cellulaire et à la nécrose systématisée d’un territoire plus ou moins étendu du muscle cardiaque [myocarde]. Cette nécrose sera par la suite nettoyée et remplacée par une cicatrice fibreuse dépourvue de la faculté essentielle de se contracter. 

La survenue d’un infarctus nécessite trois conditions : la première est l’occlusion totale ou quasi totale et prolongée d’une des trois coronaires principales et plus l’occlusion est proche de la naissance de l’artère plus le territoire menacé est vaste. La seconde est la rapidité de l’occlusion. La troisième est l’absence d’artères voisines susceptibles de prendre en charge le territoire menacé (la troisième condition dépend en partie de la seconde).

7. Pourquoi et comment une coronaire peut-elle se boucher brusquement ?

Il est plus facile de répondre au comment qu’au pourquoi. C’est un caillot sanguin qui bouche l’artère et il ne lui faut que quelques minutes pour se former. Le caillot ne se forme pas au hasard et n’importe où, mais au niveau d’une plaque d’athérome et pas n’importe quelle plaque, celle qui vient de se rompre, mettant à nu par la fissure le magma athéromateux face au courant sanguin. Cette fissure va attirer des milliers de plaquettes, petits éléments du sang dont le rôle principal est de colmater les brèches éventuelles des parois vasculaires et de déclencher la formation d’un caillot destiné à obstruer la brèche, évitant ainsi l’hémorragie. L’ennui est que cette fissure ne concerne pas la paroi artérielle elle-même mais la plaque qui l’a infiltrée : c’est un leurre, les plaquettes et le système coagulant sont trompés par un excès de vigilance. Il en va ainsi souvent dans l’organisme, ses défenses se retournent contre lui.

La question est de savoir pourquoi une plaque d’athérosclérose jusque là bien tranquille et parfois gênant à peine la circulation se rompe ou s’ulcère. La composition de la plaque joue un rôle important, les lésions les plus fragiles sont celles qui comportent surtout des graisses et peu d’armature fibreuse. La fragilité du destin de chaque individu peut donc dépendre de celle d’une petite plaque de graisses de quelques millimètres. Quant au facteur déclenchant lui-même il n’est pas connu, on admet le rôle de l’inflammation, on incrimine parfois une élévation brusque de la pression artérielle que l’on observe, par exemple, lors d’un effort important comme le port d’une charge lourde ou lors d’une grande émotion, ces cas sont en fait rares.

5. Qu’appelle-t-on angine de poitrine ?

C’est un signal d’alarme douloureux. La douleur dans la poitrine exprime le manque d’oxygène du cœur ou d’une de ses parties [ischémie]. Mais cette douleur (dite angineuse) est l’expression ultime, celle qui parvient à la conscience, elle a été précédée par d’autres évènements. D’abord la modification des transformations chimiques [métabolisme] dans les cellules cardiaques qui cherchent à pallier le manque d’oxygène en trouvant une autre source d’énergie, ensuite apparaît une baisse de l’efficacité du muscle mal perfusé [troubles de la cinétique], enfin son activité électrique [électrogénèse] - celle qui précède et provoque la contraction des fibres - est altérée, c’est cette altération que nous pouvons saisir en enregistrant un électrocardiogramme.

L’angine de poitrine (ou angor) est donc une douleur exprimant une souffrance du muscle cardiaque. Sa signification dans l’évolution de la maladie coronaire dépend des circonstances de déclenchement, de sa durée, de sa fréquence et de la modification de tous ces facteurs dans le temps.

Dans l’angine de poitrine stable il existe un ou plusieurs rétrécissements [sténoses] fixes sur une ou plusieurs coronaires (dans la grande majorité des cas par athérosclérose). Le débit de sang dans l’artère rétrécie peut suffire tant que l’adaptation de ce débit correspond aux besoins du territoire irrigué. S’il apparaît une discordance entre le débit sanguin et les besoins du muscle cardiaque, l’angor bloque le patient et vient le rappeler à l’ordre. Le travail du cœur - pompe à propulser le sang - doit s’adapter à la demande en sang oxygéné de l’ensemble de l’organisme et notamment des muscles et du tube digestif. Les besoins en oxygène du cœur augmentent donc parallèlement avec ceux des autres organes. L’état coronarien étant stable, l’angine poitrine apparaît toujours (ou presque) pour un même niveau de besoins et donc dans les mêmes circonstances que le patient finit par bien connaître (et par éviter), correspondant le plus souvent à un certain niveau d’effort, par exemple : marche plus ou moins rapide, en montée, contre le vent, par temps froid, associée à l’émotion d’être en retard ou à la digestion… La crise d’angine de poitrine cesse rapidement (en quelques minutes) avec la cause qui l’a déclenchée. Dans l’angor stable la circulation coronarienne est presque toujours suffisante au repos.

4. Comment peut se révéler l’insuffisance coronarienne ?

Pour le patient, et en simplifiant, l’insuffisance coronarienne (insuffisance de l’apport par les artères coronaires de sang oxygéné au cœur)  peut se révéler de trois façons : la douleur, l’essoufflement et… la mort subite.

Dans plus de la moitié des cas la maladie se révèle par un arrêt cardiaque et se termine trop souvent avec lui. Les causes possibles de cet arrêt cardiaque sont diverses, mais la cause la plus fréquente est un trouble du rythme ventriculaire. Un territoire - pas forcément étendu – privé brutalement de sang oxygéné peut être à l’origine d’une désynchronisation de la contraction cardiaque. Normalement un schéma ordonné assure une contraction globale, efficace et périodique [rythme] de toutes les fibres musculaires, si les fibres des ventricules qui propulsent le sang dans les deux circulations (pulmonaire et générale ou systémique) se contractent de façon anarchique [fibrillation ventriculaire] le cœur devient totalement inefficace.

La douleur est le mode de révélation le plus commun. C’est une douleur sur le devant et au milieu de la poitrine, large et angoissante, pouvant irradier aux bras, à la mâchoire et dans le dos, donnant souvent l’impression d’un resserrement du thorax. Mais cette douleur n’est pas toujours aussi caractéristique.

L’essoufflement est un mode de révélation moins connu et beaucoup moins spécifique. Il peut précéder la douleur ou rester isolé, en particulier lorsqu’il existe une atteinte cardiaque chronique [insuffisance cardiaque]

1.     On dit que l’angine de poitrine et l’infarctus du myocarde sont provoqués par une atteinte des coronaires. Que sont les coronaires ?

C’est le nom donné aux artères qui apportent le sang riche en oxygène dont le cœur a besoin pour vivre et travailler (le sang s‘est enrichi en oxygène lors de son passage dans la circulation pulmonaire allant du ventricule droit à l’oreillette gauche, la cavité cardiaque suivante -  le ventricule gauche – le propulsera dans l’aorte et la circulation générale). La dénomination des artères du cœur provient de leur disposition en couronne. Les deux coronaires, la droite et la gauche naissent de l’aorte dès la sortie du cœur, celui-ci se sert ainsi en premier. La coronaire droite cravate le côté droit du cœur pour aller à sa face inférieure. La coronaire gauche se divise rapidement en deux branches, l’une chemine entre les deux ventricules sur la face avant du cœur jusqu’à sa pointe : c’est l’interventriculaire antérieure (surnommée « l’artère de la mort » par les anciens auteurs, à l’époque où les possibilités de traitement étaient quasi nulles), l’autre, la circonflexe cravate le côté gauche du cœur et partage avec la coronaire droite la vascularisation de la face inférieure du cœur.

Cette circulation coronaire a quatre faiblesses : la première est la naissance de deux artères principales par le tronc commun de la coronaire gauche – véritable « tendon d’Achille » - une lésion sur ce tronc met en péril une grande partie du cœur. La seconde est liée au fait que chacune des trois artères principales se comportent comme une artère terminale, il existe, certes, des connexions [anastomoses] entre elles mais elles sont normalement microscopiques (mais elles peuvent se développer). La troisième est liée au caractère discontinue de la circulation du sang, car le cœur en se contractant [systole] écrase ses artères et le sang ne circule bien que lorsqu’il se relâche [diastole]. La quatrième, enfin, est le prélèvement par les cellules musculaires du cœur [myocytes] d’un maximum d’oxygène lors du passage du sang, elles ne disposent donc plus de réserve à prélever lorsque le flux sanguin diminue.  

2.     De quelle façon les coronaires peuvent-elles être atteintes ?

Par l’athérosclérose (voir les deux articles qui lui sont consacrés). C’est leur atteinte principale et de loin. Les autres anomalies sont plutôt anecdotiques. Bien entendu, comme pour les autres artères de l’organisme, l’athérosclérose peut être absente ou minime, mais même lorsqu’elle est notable, elle n’entraîne une maladie que lorsqu’elle entrave l’apport sanguin dans une région du coeur ou lorsqu’elle se complique.

3.     Lorsque les coronaires sont atteintes, le cœur ne l’est-il pas toujours ?

C’est d’abord une maladie artérielle : on parle d’insuffisance coronarienne. Le cœur peut être longtemps ou même toujours indemne, mais pour vivre et fonctionner, comme tout organe, le sang lui est indispensable. Ses besoins en sang oxygéné subissent de surcroît de grandes variations, ils sont proportionnels au travail que l’organisme exige de lui. Le volume de sang que ses deux ventricules doivent propulser par minute (environ 5 litres par minute au repos) peut être, par exemple, multiplié par 4 ou 5 lors de l’exercice musculaire. La circulation coronarienne doit être capable d’assurer les exigences du muscle cardiaque [myocarde], dans toutes ses parties et dans toutes les circonstances. Dans le cas contraire, le territoire qui dépend d’une coronaire dont le diamètre est insuffisant va souffrir [ischémie] et devoir changer sa chimie énergétique [métabolisme] pour survivre. Dans ce cas le cœur est donc atteint, mais il y a une grande différence entre une atteinte transitoire, brève et réversible laissant le cœur intact après la crise et une atteinte prolongée ou chronique aboutissant à des destructions cellulaires définitives, la maladie coronaire entraîne alors une maladie cardiaque [cardiopathie ischémique]

L’esprit totalitaire qui conduit à appliquer la lutte anti - cholestérol à toute la population en se basant sur des études essentiellement faites chez des hommes d’âge moyen (et en négligeant parfois celles qui ne vont pas dans le même sens) peut se  discuter. Il est nécessaire de réserver cette lutte à ceux que les statistiques désignent comme les plus menacés par une affection cardio-vasculaire et à ceux qui en ont déjà été victimes (angine de poitrine et infarctus du myocarde surtout). Le bénéfice attendu est d’autant plus nette que le cholestérol (lié aux LDL) est élevé (à condition de l’abaisser suffisamment)  et que le patient est gravement atteint. Mais la menace ne vient pas seulement d’une élévation du « mauvais » cholestérol (LDL), cible principale du traitement, mais aussi d’autres facteurs biologiques et en particulier d’un taux bas du « bon » cholestérol (HDL), moins accessible à la thérapeutique.

Il y a une véritable course dans l’abaissement souhaité du cholestérol qui va conduire à traiter une grande partie des populations qui ne souffrent pas de la famine et en utilisant des doses fortes de médicaments, une course que les laboratoires pharmaceutiques encouragent avec satisfaction, d’autant plus que l’intérêt du traitement par les statines semble dépasser leur effet sur les graisses, ce qui explique aussi que leur prescription devient de plus en plus large, même en l’absence d’élévation du cholestérol.  

Il est évident que les cas individuels échappent aux statistiques : un sujet qui a un taux de cholestérol bas et en apparence aucun autre facteur de risque peut fort bien faire un accident cardiaque et celui qui paraît menacé, ne pas en avoir.

Il est discutable de vouloir traiter les femmes non ménopausées, alors que la plupart n’ont pas besoin de l’être. A taux de cholestérol total égal, les femmes sont beaucoup moins menacées que les hommes et la prévention avant l’apparition d’une affection cardio-vasculaire, sauf exception (obésité, tabagisme, hypertension artérielle, diabète), est discutable avant la ménopause.

Dans le grand âge la dénutrition provoquée par un régime est bien plus dangereuse qu’un cholestérol élevé (après 85 ans la mortalité serait moins grande lorsque le cholestérol est élevé !). En l’absence d’antécédents cardio-vasculaires, doser le cholestérol après 75 ans ne s’impose peut-être pas. Reste que si le patient prend un traitement depuis longtemps, il est difficile de le lui supprimer lorsqu’il atteint 75 ans, à moins qu’un jour on oblige le médecin à le faire…

N’est-il pas dangereux d’abaisser trop le cholestérol ?

Suivre un régime est difficile ! Prescrire un médicament contre le cholestérol ne serait-il pas plus simple ?

Les tentations sont nombreuses et la vie est unique. Il est recommandé d'essayer un régime pendant 6 mois environ et de proposer un médicament que si le régime seul est inefficace. Malheureusement le régime même inefficace doit en principe être continué et même si le régime est efficace, on peut être amené à ajouter en plus un médicament. Les recommandations sont sans pitié.

Diverses classes de médicaments ont été utilisés pour abaisser le cholestérol [hypolipémiants], deux d'entres elles sont le plus souvent prescrites : les fibrates et dérivés, depuis longtemps, mais de moins en moins et les statines plus récentes et plus efficaces, prescrites de plus en plus et dont les effets dépassent leur action sur le cholestérol. S'y ajoutent des médicaments qui visent à réduire l'absorption du cholestérol par l'intestin.

Les fibrates ont l'avantage non seulement d'abaisser (modérément, moins de 10p100) le cholestérol total mais aussi les triglycérides et d'élever les HDL (le « bon cholestérol »). Chez les sujets qui n'ont pas encore de maladie coronaire (angine de poitrine et infarctus du myocarde) le risque d'en avoir une est réduit, mais là encore la mortalité globale n'est pas réduite et parfois en raison de la fréquence des morts violentes (accidents, homicides, suicides).

Les statines diminuent la production de cholestérol. Elles inhibent l'enzyme [HMG CoA réductase] présidant à la synthèse du cholestérol dans la cellule, obligeant celle-ci à se fournir à l'extérieur pour ses besoins auprès des LDL (le « mauvais cholestérol ») et à diminuer le cholestérol circulant. En prévention primaire (avant un accident cardio-vasculaire) chez les patients dont le risque est peu élevé par ailleurs, les statines, bien qu'efficaces pour abaisser le cholestérol (celui des LDL, elles élèvent peu celui des HDL et abaissent peu les triglycérides) ne semblent pas modifier de façon significative la mortalité globale (mais les morts violentes et les cancers mortels ne sont pas plus fréquents dans le groupe traité par une statine)

Lorsque l'on traite des coronariens, les statines sont utilisés en priorité (sauf dans le cas où les triglycérides sont très élevées justifiant un traitement par un fibrate). En 1994 il a été montré qu'une statine (en prévention secondaire, après la survenue d'un accident cardiaque) était capable de réduire le taux de cholestérol, de réduire nettement le nombre d'évènements coronariens mais également la mortalité globale et dans la même proportion relative (30p100). Depuis, ces médicaments sont largement prescrits (parfois de façon imprudente, l'une d'entre elles a du être retirée du commerce).  On leur trouve des vertus allant au delà de leur effet sur le cholestérol, notamment sur l'évolution de la plaque d'athérome (stabilisation, régression), si bien que l'on a tendance à les prescrire chez les personnes menacées même lorsque leur taux sanguin du cholestérol est peu ou pas élevé.

Modifier son alimentation est-il efficace ?

Cela dépend sur quoi. La sélection alimentaire diminue le cholestérol de 10 à 15%, passer d'un cholestérol de 2,50 g/l à 2,20g/l paraît peu, mais il ne faut pas oublier que le risque coronarien est censé diminuer du double et c'est ce qu'on l'on observe à peu près dans la plupart des essais à condition de ne pas s'attaquer à des taux de cholestérol proches de 2 g/l et sans rechercher une corrélation étroite entre l'amplitude de l'abaissement du cholestérol et l'importance de la diminution du risque coronarien. Mention particulière pour une étude Lyonnaise parue en 1994 comparant le régime dit méditerranéen (enrichi en pain, légumes, fruits et poissons et allégé en viandes, beurre et crème remplacés par de l'huile d'olive) et le régime préconisé par l'American Heart Association (celui avec la calculette). Bien que les deux régimes aient eu un effet semblable sur le cholestérol total et les triglycérides, le régime méditerranéen (qui a eu tendance à élever les HDL - transporteurs du « bon » cholestérol - et à diminuer les LDL - transporteurs du « mauvais » cholestérol) s'est révélé supérieur sur la prévention des évènements coronariens (angine poitrine et infarctus du myocarde).

Mais une autre question est de savoir si en diminuant les évènements coronariens par un régime on diminue également le nombre de décès pendant la période étudiée (en général autour de 5 ans). Lorsque l'on applique le régime à des personnes qui n'ont pas encore été atteint par une maladie coronaire [prévention primaire], il semble bien que la mortalité globale ne diminue pas, les gens meurent moins du cœur mais plus d'autres causes et la mort violente a été signalée comme l'une d'entre elles (affirmer que se priver de pâtisseries conduit au suicide serait une conclusion hâtive).

Par contre lorsque la prévention diététique [prévention secondaire] s'applique à des coronariens, la mortalité cardiaque et globale diminuent et là le patient sait pourquoi il se prive.

Que manger pour abaisser le taux de cholestérol dans le sang ?

Dans les pays économiquement développés, la majorité de la population a une alimentation trop « riche » et le plus souvent déséquilibrée...bien que savoureuse.

Mais avant de se mettre à la diète (ce qui est une démarche désagréable se répétant 3 fois par jour et pour longtemps), le taux de cholestérol doit être vérifié et s'il est confirmé qu'il est élevé, le médecin doit s'assurer que cette élévation n'est pas liée à une augmentation bénéfique des HDL et vérifier l'absence de maladie ou de traitement pouvant être à l'origine de l'élévation.

Si le régime s'impose, commencer par maigrir si l'on est trop gros, surtout si l'on est diabétique, pas toujours facile et souvent déprimant, pour les hommes parce qu'ils se privent et qu'ils n'aiment pas ça, pour les femmes, car l'échec (fréquent) est mal vécu et le poids peut devenir une hantise alimentée (si j'ose dire) par une pression médiatique sous forme de merveilleuses créatures exposées au moindre prétexte.

Quant au régime préconisé pour abaisser le cholestérol... il est difficile à appliquer dans la vie courante : matières grasses constituant moins de 30p100 des calories absorbées, dont 250 à 300 mg/j pour le cholestérol, acides gras saturés : moins de 10p100 des calories, acides gras polyinsaturés jusqu'à 10p100 des calories ! Respecter à la lettre un tel régime conduirait le patient à vivre avec une table de composition des aliments, une balance et une calculette (d'autant plus que les proportions peuvent varier selon les conseils).

Une simple sélection des aliments est déjà bien contraignante : limiter la consommation de viandes (surtout les abats particulièrement riches en cholestérol, la cervelle arrivant largement en tête...), des œufs (le jaune contient déjà la ration quotidienne de cholestérol permise) choisir plutôt les viandes « blanches » (dinde, poulet, canard, lapin, veau, jambon cuit) ou des morceaux maigres des autres viandes, se priver (un peu...) des coquillages (mais pas des crustacés...Dieu merci), favoriser celle de poissons même gras (mais « insaturés », sauf l'anguille qui - heureusement - n'est pas mon plat préféré), des légumes, des fruits et des sucres complexes : pain, céréales, féculents (mais pas les pommes de terre frites, les pâtes aux œufs et les biscottes). Les gourmets devront se passer du beurre et des fromages pourtant si séduisants par leur diversité et se contenter des margarines à base végétale et des laitages écrémés. Les gourmands verront passer sous leur nez : les charcuteries, les pâtisseries, les viennoiseries, les confiseries, le chocolat au lait, les glaces (se rabattre sans trop de regret sur les sorbets). Quant aux paresseux, ils devront renoncer à la facilité des plats et les sauces préparés du commerce. Les huiles, elles, ont fait couler beaucoup d'encre. Diverses huiles ont été conseillées (et à utiliser en principe en alternance !) : tournesol, maïs, pépins de raisin, noix, colza, soja...Mais les esprits ont été frappés par l'histoire de la Crète et de la fréquence moindre des maladies coronariennes dans le sud de l'Europe, si bien que l'huile d'olive ancestrale (mais pas l'olive, ce qui injuste) a toutes les faveurs. L'alcool et surtout le vin sont sur la voie d'une timide rédemption car - comme l'exercice physique - ils élèvent le taux des HDL à la dose d'environ 2 verres de vin par jour. Par contre une dose excessive d'alcool augmente le taux des triglycérides, le risque de mort prématurée de l'alcoolique et de ceux qui se trouvent sur sa route.

En quoi le cholestérol peut-il être bon ou mauvais ?

Le cholestérol qualifié de « mauvais » est celui transporté par les LDL, les lipoprotéines de basse densité, pourvoyeuses des cellules, et celles-ci acceptent ou non le cholestérol délivré à leurs portes selon leurs besoins et le nombre de portes qu'elles mettent à disposition. Le principal objectif des mesures de prévention vise à diminuer les transporteurs LDL et leur charge en cholestérol. Quant au « bon », il est transporté par les HDL, les lipoprotéines de haute densité qui suivent un trajet inverse de celui des LDL  et transportent le cholestérol des tissus périphériques vers le foie où il sera éliminé par la bile. Elles faciliteraient également la sortie du cholestérol des cellules macrophages qui, incapables de réguler son absorption, ont laissé entrer le cholestérol refusé par les autres. Les HDL ont un effet protecteur contre l'athérosclérose.

Le cholestérol est « bon » ou « mauvais » selon la fonction et la direction du véhicule qu'il emprunte, vers la sortie ou vers l'entrée

Si l'excès en cholestérol provient de l'alimentation, pourquoi des personnes maigres ou mangeant peu gras ont un cholestérol sanguin élevé et qu'inversement des obèses ou de « bons convives » n'en n'ont pas ?

L'alimentation n'est pas seule en jeu. Quel que soit l'apport alimentaire en cholestérol (20 à 40p100 du cholestérol total), son taux s'élève dans le sang s'il n'est pas épuré par les cellules.

Les transporteurs

Le cholestérol et les lipides (insolubles dans l'eau) sont transportés dans le sang inclus dans de grosses molécules complexes : les lipoprotéines. Ce sont des agglomérats formés par du cholestérol, des triglycérides, des phospholipides et des protéines : les apoprotéines. La proportion de ces différents composants varient selon le type de lipoprotéine : les chylomicrons (riches en triglycérides) formés par la cellule intestinale à partir des graisses alimentaires, les lipoprotéines de très basse densité : les VLDL formées dans le foie, responsable également de la formation des lipoprotéines de basse densité : les LDL (riches en cholestérol), les lipoprotéines de haute densité : les HDL (riches en phospholipides et en protéines) naissent de sources diverses. Les apoprotéines sont la marque de reconnaissance par les cellules de ces différentes lipoprotéines et chaque catégorie a sa marque, par ex l'apoprotéine B 100 pour les LDL et les apo A1 et A2 pour les HDL. Les apoprotéines sont des signatures, mais également des clés pour pénétrer éventuellement dans la cellule.

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Les serrures de la cellule

Les LDL transportent 70p100 du cholestérol total du plasma, des récepteurs spécifiques de la membrane cellulaire les reconnaissent et permettent leur pénétration à l'intérieur de la cellule : ce sont ses serrures. Mais la cellule n'est pas goinfre et si la quantité de cholestérol à l'intérieur de la cellule est suffisante, elle inhibe l'enzyme principale de la synthèse du cholestérol (l'HMG Coenzyme A réductase) qui lui sert à fabriquer son propre cholestérol et diminue le nombre de récepteurs LDL, donc le nombre de serrures  permettant la pénétration du cholestérol extérieur dans la cellule.

Des cellules portes ouvertes

Les LDL « exclues » (20 à 30p100) iront alors ailleurs, là où il n'est pas nécessaire d'avoir une clé pour pénétrer dans la cellule car il n'y a pas de serrures efficaces : macrophages, cellules vasculaires lésées, incapables de régler elles-mêmes l'absorption des graisses, elles deviennent des cellules spumeuses qui jouent probablement un rôle dans la formation de l'athérosclérose.

C'est l'hérédité qui fournit les serrures

Le maintien d'un taux correct du cholestérol plasmatique dépend donc pour un grande part du nombre de récepteurs LDL fonctionnels et il est sous la dépendance du programme génétique. Ainsi dans l'hypercholestérolémie familiale (1 personne sur 500), la forme incomplète (hétérozygote) est caractérisée par une diminution de la moitié des récepteurs LDL fonctionnels avec 2 fois moins d'épuration et dans la forme complète (homozygote) par leur absence totale avec un taux plasmatique de LDL multiplié par 6. L'activité des récepteurs diminue également avec l'âge et la consommation excessive d'acides gras saturés par rapport aux acides gras insaturés (modifiables car pourvus au moins d'une double liaison chimique).

Chacun transforme et épure le cholestérol à sa façon, ainsi a-t-on parfois un taux « immérité » de cholestérol sanguin.

D'autres facteurs peuvent intervenir

Mais à côté de la capacité de chaque individu à se débarrasser de son cholestérol en excès, des maladies peuvent augmenter le cholestérol : une insuffisance de sécrétion hormonale de la thyroïde [hypothyroïdie], une rétention de bile au niveau du foie [ictère par cholestase], une perte importante d'albumine par les urines [syndrome néphrotique], un diabète. Des médicaments et la contraception orale peuvent également augmenter la teneur en graisses du sang (triglycérides et VLDL surtout).

Le cholestérol a très mauvaise presse, au point de devenir une hantise, ne sert-il à rien ?

C'est un élément indispensable de l'organisme. Les cellules ont besoin de cholestérol préformé pour la création d'une nouvelle membrane (limite cellulaire) lorsqu'elles se reproduisent. Il est nécessaire pour la synthèse du cortisol par les surrénales, d'oestradiol par les ovaires, d'acides biliaires par le foie. En dehors des glandes endocrines, la plupart des tissus peuvent combler leurs besoins en cholestérol en le synthétisant et en le stockant sur place. Il faut également ajouter que les graisses [lipides], dont fait partie le cholestérol, sont très abondantes dans le système nerveux (Elles représentent plus de 50p100 des constituants non aqueux de l'encéphale)

Puisque le cholestérol est indispensable, pourquoi est-il nocif ?

L'apport nécessaire aux cellules serait faible. C'est un taux sanguin excessif en cholestérol qui peut être nocif, facteur favorisant l'athérosclérose artériel, en particulier dans sa localisation au niveau des coronaires, les artères du cœur dont les lésions provoquent l'angine de poitrine et l'infarctus du myocarde. Il y a plusieurs décennies, à partir d'études sur de larges populations [épidémiologie] a été établi le théorème suivant : plus le taux sanguin de cholestérol est élevé plus le risque d'avoir une maladie coronarienne est grand et ce risque s'accroît de plus en plus à partir de 2,50 gr par litre. Ce théorème a eu rapidement un corollaire établi sur les essais thérapeutiques visant à abaisser le cholestérol sanguin : toute diminution de 1p100 du cholestérol sanguin entraîne une diminution de 2p100 du risque coronarien. Le théorème et son corollaire sont basés sur des études surtout nord-américaines et nord européennes, zones géographiques particulièrement touchées par les maladies coronariennes. De là date le début de la croisade contre le cholestérol, l'expansion de l'industrie alimentaire des produits « allégés » et l'offensive des laboratoires pharmaceutiques. Mais le théorème a de nombreuses exceptions géographiques, sans doute par le biais des habitudes alimentaires : le Japon est peu touché par les maladies coronariennes, mais les Japonais le deviennent lorsqu'ils vivent aux USA, à cholestérolémie égale la morbidité et la mortalité d'origine coronarienne est 3 fois plus faible en France qu'aux USA et la mortalité 20 fois plus faible en Crète que dans les 6 autres pays étudiés simultanément en 1970. Ne parlons pas des pays où se nourrir est une question qui se pose plusieurs fois par jour.

Est-ce que l'athérosclérose atteint toutes les artères ?

Non. Ou plutôt de façon tellement inégale que cela revient au même. Des artères peuvent être pratiquement indemnes (de petites plaques de loin en loin), d'autres farcies de plaques juxtaposées. Les artères les plus visées sont celles du cœur, celles du cerveau et celles des membres inférieurs auxquelles il faut ajouter l'aorte, (le tronc de l'arbre artériel). Mais là encore il peut y avoir des inégalités paradoxales : un patient ayant les artères des jambes très atteintes peut avoir des artères du cœur ou du cerveau peu ou pas touchées et inversement. Mais lorsque l'un des trois territoires « privilégiés » a une athérosclérose évoluée, il vaut mieux se méfier des deux autres.

Peut-on savoir si l'on a de l'athérosclérose avant que les complications n'apparaissent ?

Oui, par l'échographie-doppler. Cette technique indolore, externe [non invasive] utilise les ultra-sons - comme le radar - pour donner une image de l'organe exploré en se réfléchissant sur les diverses structures qui le composent. Bien entendu l'organe doit être suffisamment accessible aux ultra-sons, C'est le cas de beaucoup d'artères : celles du cou, des bras, des jambes, de l'aorte abdominale, mais pas celles du cœur. L'échographie permet de voir les parois d'une artère, de juger de son épaisseur, de mettre en évidence les plaques d'athérosclérose plus ou moins denses, plus ou moins larges ou épaisses qui viennent saillir à l'intérieur de l'artère. L'application de l'effet Doppler (variation de la fréquence des échos réfléchis en fonction de la vitesse de déplacement de l'objet exploré, le sang dans le cas présent) permet de voir le courant sanguin sous forme d'une nappe colorée (bleu ou rouge selon le sens du déplacement par rapport à la sonde d'exploration appliquée sur la peau), de mieux cerner les contours de l'artère et de calculer la vitesse du sang qui augmente lorsqu'il existe un rétrécissement sur son parcourt. Aux lumières s'ajoute  le son dont les modifications apportent également son lot de renseignements.

Pour avoir une image des artères, l'échographie-doppler est à la fois la méthode la plus simple, celle que l'on peut répéter si nécessaire et la moins onéreuse. Mais d'autres techniques existent, elles utilisent les rayons X après opacification de la lumière artérielle par l'injection d'un produit de contraste, l'image étant reconstituée à l'aide du scanner [tomodensitométrie] ou « photographiée » pour l'artériographie qui nécessite l'introduction d'un cathéter à l'intérieur de l'espace vasculaire.

A côté des ultra-sons et des rayons X, l'application d'un champ magnétique puissant [angiographie par résonance magnétique], permet d'obtenir des images de bonne qualité. Ces techniques moins simples et plus onéreuses que l'échographie-doppler sont nécessaires lorsque les artères sont peu ou pas accessibles aux ultra-sons ou lorsque l'on envisage une intervention chirurgicale, l'artériographie, en particulier, donnant une image plus précise de la situation anatomique.

Mais quand doit-on faire ces examens ?

L'athérosclérose n'entraînant le plus souvent aucun trouble, la curiosité en ce domaine risque de provoquer une anxiété et développer une hypocondrie. Par contre si l'athérosclérose s'est déjà exprimée dans un territoire artériel il est licite de la dépister par les ultra-sons dans d'autres territoires. Lorsque le risque d'avoir une athérosclérose évoluée paraît élevé et en cas de diabète, cet examen est également justifié. Si l'on envisage une intervention chirurgicale importante chez un patient ayant une forte probabilité d'athérosclérose, il est plus prudent de faire une échographie-doppler des artères destinées au cerveau (carotides) et de tester la circulation artérielle du cœur (coronaires) par des tests indirects (comportant sa mise à l'épreuve par un effort ou équivalent)

Quelles sont les causes qui font évoluer l'athérosclérose au point d'en faire une maladie ?

Pour l'instant nous ne connaissons pas les causes notamment celles à l'origine des poussées, l'inflammation joue un rôle qui paraît important (mais en réaction à quoi ? le rôle des infections est toujours débattu). Par contre, nous connaissons assez bien les facteurs favorisants (et on en découvre sans cesse ; en 1981 le compte était de 246, à présent on avance le chiffre de 400 !!!), on les appelle : les facteurs de risque, ils ont été mis en évidence pour les principaux par l'étude de populations entières sur de nombreuses années (étude pendant 26 ans sur 5000 sujets de la ville de Framingham débutée en 1948). Ceux qui ont le plus d'influence sur le degré et la rapidité d'évolution de l'athérome sont : un taux élevé de cholestérol dans le sang (en particulier pour les artères du cœur) le tabagisme (les artères des jambes y sont très sensibles), l'hypertension artérielle (dont l'effet est net sur les artères cérébrales), le diabète, l'âge, l'hérédité et le sexe masculin où l'augmentation du risque est surtout net avant 65 ans, car après les deux sexes sont exposés de la même façon. Pour le cholestérol, il s'agit de sa fraction liée aux graisses de basse densité [LDL] car sa fraction liées aux lipides de haute densité [HDL] a au contraire une action anti-athéromateuse, c'est le « bon cholestérol » dont le taux bas constitue lui-même un facteur de risque.

Bien d'autres facteurs peuvent accentuer le risque : un taux élevé d'une autre fraction des graisses dans le sang : les triglycérides (formées à partir des sucres), l'obésité, le manque d'exercice physique, une vie « stressante. L'excès de poids, en particulier par adiposité abdominale, est un facteur de risque en lui-même, mais également parce qu'il favorise le diabète, l'hypertension artérielle et les anomalies des graisses dans le sang.

En agissant sur ces facteurs de risque peut-on faire régresser les plaques d'athérome ?

Un peu. L'action sur les facteurs de risque (notamment l'abaissement du LDL - cholestérol) freine leur évolution, prévient dans une certaine mesure leurs complications et diminue le nombre d'accidents cardio-vasculaires, mais la régression des plaques est pour l'instant minime, elle sera sans doute obtenue dans l'avenir par des traitements médicamenteux plus puissants que ceux que nous avons [statines].

Pour les facteurs de risque constitués par des maladies  comme le diabète ou l'hypertension, leur traitement s'impose de toute façon et pour cette dernière, son contrôle assure une prévention efficace des accidents liés à l'athérosclérose, notamment cérébraux.

Une partie de la prévention dépend de nous-mêmes, c'est le cas pour le tabagisme dont l'arrêt est efficace et conduit petit à petit à un risque équivalent à celui des sujets qui n'ont jamais fumé, une modification de l'alimentation joue également un rôle favorable en diminuant l'apport des graisses surtout d'origine animale riches en acides gras saturés, en cholestérol et en privilégiant l'apport des légumes, des fruits, du poisson associé à une petite dose d'alcool (1 à 2 verres de  vin par jour). Supprimer l'excès de poids est sûrement bénéfique, pas toujours facile d'autant plus qu'un éventuel arrêt du tabagisme associé provoque en général une prise de poids. Reste enfin les facteurs sur lesquels nous n'avons aucune prise : l'hérédité, l'âge, le sexe...et les stress.

N'y a-t-il pas des médicaments qui pourraient aider à lutter contre les complications de l'athérosclérose ?

Oui, ils existent et ils s'imposent en prévention secondaire c'est à dire après la survenue de ces complications. Mais la question débattue est de savoir s'il est licite de les utiliser chez des sujets en bonne santé apparente car il faut que le bénéfice que l'on attend d'eux soit nettement supérieur aux risques qu'ils font courir. Ce sont les sujets qui paraissent les plus menacés qui tireront le plus de bénéfice d'un traitement médicamenteux associé aux règles hygiéno-diététiques. Déterminer l'importance de la menace [risque global] consiste à tenir compte de tous les facteurs de risque selon leur implication et leur association en sachant que deux facteurs présents ne s'additionnent pas mais se multiplient.

La prévention primaire (avant la survenue des complications) a beaucoup de défenseurs, elle est justifiée par de nombreuses études statistiques, mais les résultats de certaines d'entre elles ont été décevants lorsque les mesures de prévention ont été appliquées de façon systématique. Aussi peut-on se demander s'il est vraiment licite d'imposer un mode vie parfois contraignant à un sujet en bonne santé apparente sans être certain qu'il en tirera un bénéfice quelconque.

Que veut dire athérosclérose ? Est-ce la même chose que l'artériosclérose ?

Non, l'artériosclérose désigne le durcissement des artères. Ces vaisseaux qui distribuent le sang riche en oxygène à tous les organes sont normalement musclés, résistantes mais souples,  avec l'âge elles deviennent fibreuses et dures. Cette transformation peut avoir des conséquences sur la pression qui règne dans les artères, mais pas celles de l'athérosclérose (également appelée athérome ou athéromatose) qui débute par une infiltration de graisses dans l'artère à l'origine d'une cascade d'évènements possibles. Le point commun est : « sclérose », car dans les deux processus il existe une induration des artères et souvent des dépôts de calcium.

L'athérosclérose est-elle liée à l'âge ou est-ce une maladie ?

Oui et non. Les dépôts de graisses et notamment de cholestérol dans la couche interne de l'artère en contact avec le sang est le processus initial qui va conduire à l'athérosclérose. Mais ces dépôts peuvent apparaître dès l'enfance [cellules spumeuses, stries lipidiques, puis pustules lenticulaires] et les plaques d'athérome faites de graisses et de fibres peuvent déjà s'organiser à partir de la deuxième décennie en particulier dans les grosses et moyennes artères et là où  le courant sanguin est turbulent. Donc, oui, l'athérosclérose est liée à l'âge, mais on parle de maladie lorsque ces plaques qui finissent par saillir dans la lumière artérielle évoluent vite (le plus souvent par poussées), deviennent nombreuses, importantes et surtout lorsqu'elles se compliquent. Si le développement des plaques ne rétrécie pas l'artère au point de diminuer dangereusement l'arrivée de sang dans l'organe correspondant [ischémie] et si elles ne compliquent pas, l'athérosclérose restera inapparente [asymptomatique] toute la vie.

Les complications sont, elles, très diverses et peuvent intéresser des plaques peu saillantes mais instables, car plus graisseuses que fibreuses, les fibres tendant à fixer la plaque. Les plaques peuvent ainsi s'ulcérer, se fissurer, saigner, se rompre, affaiblir la paroi de l'artère qui se laissera distendre par la pression du courant sanguin [anévrisme ou ectasie] ou laisser pénétrer le sang à l'intérieur même de la paroi [dissection]. Lorsque ces complications apparaissent - car elles peuvent ne jamais apparaître - elles s'accompagnent presque toujours d'un phénomène redoutable : la formation de caillots [thrombose] au niveau de la plaque, celle-ci peut d'ailleurs les inclure et ainsi s'agrandir, mais s'ils s'étendent, ils peuvent boucher l'artère sur place ou se détacher pour boucher une artère plus loin [embolie].

Les anomalies anatomiques de la paroi de l'artère entraîne en outre des anomalies de ses fonctions, car l'artère n'est pas un simple tuyau, c'est un organe vivant qui secrète de nombreuses substances, normalement en équilibre pour assurer - entre autres - l'ouverture adaptée de sa lumière. L'athérosclérose de la paroi vient perturber cet équilibre avec une tendance au resserrement [constriction], parfois extrême [spasme].

Les anglo-saxons comprennent mal pourquoi les Français, dont les habitudes alimentaires privilégient les bons repas souvent riches en graisses comme dans le sud-ouest de l’hexagone connu pour ses confits et ses foies gras, sont proportionnellement moins frappés par les affections cardiovasculaires qu’eux. On sent de leur part non seulement de l’agacement mais une pointe de jalousie : comment peut-on manger avec plaisir des aliments savoureux à si bon compte ? Aussi recherchent-ils le secret de ce « french paradox ». Quelles sont les bonnes habitudes alimentaires suivies par les Français qui leur seraient spécifiques et qui viendraient contrebalancer les mauvaises ?

La France étant le pays du vin et sa consommation restant élevée dans le pays, c’est à lui que l’on attribuait jusqu’à présent l’origine du paradoxe, aidé en cela par des médecins bordelais. D’où le conseil de boire un ou deux verres de vin par jour, l’effet bénéfique étant attribué aux antioxydants naturels qu’il contient et à l’élévation du « bon » cholestérol qu’il favorise.

Il semble que les anglo-saxons ne se contentent pas de cette explication qui encourage à boire de l’alcool en même temps que des antioxydants. La France étant aussi le pays des fromages et les Français des amateurs comblés par leur diversité, le fromage n’aurait-il pas aussi un effet favorable ?

Or, la revue Medical hypotheses a révélé, en cette fin d’année propice aux agapes, les résultats d’une étude menée par deux britanniques (de Cambridge), constatant que le roquefort serait très efficace contre les maladies cardiovasculaires et serait même un des facteurs de longévité des Français. Etonnant, n’est-il pas ? Ce fromage possèderait des propriétés anti-inflammatoires qui seraient d’autant plus élevées qu’il est mûr. Autrement dit, plus il est « à  cœur », plus il protègerait le vôtre.

Même si ces propriétés anti-inflammatoires existent, comme semble le démontrer cette étude, il y a encore là un paradoxe dans le paradoxe car le fromage est particulièrement gras (le roquefort contient 33,2 gr de lipides – dont 0,135 gr de cholestérol - pour 100gr).

Par ailleurs, les deux chercheurs britanniques s’imaginent peut-être que tous les Français et surtout les Françaises mangent quotidiennement du roquefort ou un autre fromage « moisi » pour expliquer leur longévité (avec en moyenne 84,80 ans, les Françaises sont les européennes ayant la longévité la plus élevée, elle est de 81,30 ans pour les femmes britanniques). Il est vrai que les Français mangent plus souvent du fromage que des cuisses de grenouille.

Quoi qu’il en soit, il est certain que fromage et vin sont complémentaires : un Français qui sait vivre ne dégusterait pas un bon fromage sans l’accompagner d’un verre de vin rouge.

Les frères Le Nain : « Repas de paysans »

18. Si l’on a une douleur d’angine de poitrine que doit-on faire ?

Le coronarien connu, traité et suivi sait ce qu’il doit faire : arrêter l’effort (la marche le plus souvent), à l’origine de la douleur, se mettre assis si l’on était couché, utiliser par voie sublinguale une trinitrine ou dérivé, efficace rapidement (mais qui peut faire chuter la tension artérielle). Si l’un ou plusieurs des caractères  des crises s’aggravent : effort moindre ou absence d’effort, fréquence plus élevée, durée plus longue malgré la trinitrine, intensité plus forte, la maladie change de visage, elle passe d’un état stable, chronique à une forme aiguë faisant craindre l’occlusion prochaine d’une coronaire principale qui peut se solder par un infarctus du myocarde. L’hospitalisation rapide est nécessaire et dans un service de cardiologie.

Par contre la signification de la première douleur chez une personne sans antécédent coronarien est plus incertaine. Lorsqu’elle survient à l’effort, il peut s’agir de la première manifestation de la maladie, d’une évolution lente de l’athérosclérose coronaire jusqu’au point de déséquilibre entre apports et besoins en oxygène. Mais ce déséquilibre peut aussi correspondre à la rupture brusque d’une plaque d’athérome dont on connaît le danger potentiel, une consultation cardiologique rapide est nécessaire. Si la première douleur est spontanée et prolongée, en l’absence de tout effort, il peut s’agir de la constitution d’un infarctus du myocarde, ce n’est pas certain, mais il faut faire appel aux urgentistes, car si c’est le cas chaque minute compte.

17. Si l’on a une douleur ressemblant à celle de l’angine de poitrine, est-il certain qu’il s’agit d’une maladie coronarienne par athérosclérose ?

Non. Il existe d’autres causes que l’athérome capables de provoquer une réduction du calibre des coronaires ou leur obstruction, par exemple une embolie par un caillot provenant des cavités cardiaques, ou même une thrombose se formant sur place sans raison apparente, mais ces causes sont rares. Plus fréquente est le spasme par contraction des fibres musculaires de l’artère qui peut plus ou moins l’occlure, cette situation risque d’être dangereuse si le spasme ne cède pas rapidement. Les raisons de cette tendance au spasme chez certaines personnes ne sont pas claires, elle peut être favorisée par des médicaments qui réduisent le diamètre des artères ou par des lésions athéroscléreuses discrètes mais qui perturbent l’équilibre entre les facteurs locaux qui réduisent le calibre des artères et ceux qui l’augmentent.

En dehors d’une réduction du calibre des coronaires principales visées par l’athérome, la circulation à l’intérieur du muscle cardiaque [microcirculation] peut être anormale comme dans l’hypertension artérielle ou les maladies du muscle lui-même. Des femmes jeunes ont parfois de l’angine de poitrine, un test de dépistage anormal alors que les coronaires sont apparemment normales [syndrome X].

Le déficit en oxygène du cœur à l’origine de la douleur angineuse provient d’une déséquilibre entre les besoins et les apports. Ce déséquilibre peut apparaître alors que le réseau coronaire est entièrement normal. Les besoins augmentent lorsque le cœur est gros ou lorsqu’il est obligé de travailler davantage pour vaincre des obstacles (c’est le cas pour le rétrécissement de la valve aortique, porte de sortie du cœur). Les apports diminuent lorsque le réseau coronaire, pourtant indemne, n’est pas alimenté de façon suffisante : c’est le cas quand les battements cardiaques sont trop rapides, la tension artérielle trop basse, ou le sang trop pauvre en oxygène (anémie).

Mais la douleur angineuse n’est pas spécifique du cœur, celui-ci est situé dans le médiastin, le couloir entre les deux poumons, d’autres organes s’y trouvent également, leur stimulation douloureuse peut emprunter les mêmes circuits nerveux que la douleur cardiaque et simuler une angine de poitrine : c’est le cas de l’inflammation du péricarde, cette double enveloppe qui entoure le cœur [péricardite], de l’aorte [dissection, particulièrement douloureuse] ou de l’œsophage [spasme oesophagien].

Mais si le médecin doit avoir tous ces diagnostics possibles en tête, la douleur d’angine de poitrine, surtout lorsqu’elle survient à l’effort, doit être considérée – jusqu’à preuve du contraire – comme une douleur liée à l’athérosclérose coronarienne.

15. Qu’est-ce que la coronarographie ?

Les examens de dépistage mettent en évidence les conséquences d’un déséquilibre entre les apports en sang oxygéné et les besoins lorsque l’on augmente les besoins du coeur dans des conditions déterminées et surveillées. Ce que l’on observe ainsi ce sont les conséquences de la maladie coronarienne, mais pas l’athérosclérose elle-même, son importance ou son extension. Par exemple si l’on faisait un examen de dépistage à une personne ayant une anémie importante (réduction du nombre des globules rouges qui transportent l’oxygène), il y a de fortes chances qu’il se révèle anormal sans le moindre athérome sur les coronaires.

Les rayons X permettent de voir la masse cardiaque à l’intérieur de la cage thoracique, mais pas les coronaires (sauf lorsqu’elles sont très calcifiées, car le calcium peut se déposer sur les plaques d’athérome) et pas leur lumière remplie de sang. Il suffit donc d’imprégner le sang d’un produit opaque contenant de l’iode pour voir le moule de leur lumière (on ne voit pas les parois artérielles elles-mêmes). La technique est celle du cathétérisme artériel, c’est à dire l’introduction d’une sonde fine dans une artère superficielle (artère fémorale à l’aine ou l’artère radiale au poignet) après une anesthésie locale de la peau. La sonde est montée à contre-courant jusqu’à la racine de l’aorte où se trouve les orifices d’entrée des deux coronaires. On peut ainsi injecter le produit opaque dans les coronaires et révéler leur anatomie interne : les occlusions, les rétrécissements, les dilatations, le relief des plaques d’athérosclérose et les communications éventuelles avec les autres coronaires. A la fin de l’examen on imprègne également le ventricule gauche pour juger de la qualité de sa contraction [ventriculographie]. Tout cela est visible sur un moniteur de télévision et enregistré sur support numérique. Les images seront vues et revues à maintes reprises pour dépister et estimer les lésions, on n’a pas droit aux conclusions hâtives.

16. Si la coronarographie permet de préciser exactement l’importance de l’athérosclérose des coronaires, pourquoi ne pas faire directement cet examen lorsque l’on soupçonne la maladie ?

 Si le diagnostic est évident, on peut en effet se dispenser des examens de dépistage, du moins dans un premier temps, c’est le cas des situations aiguës où les examens de dépistage seraient inutiles et dangereux. La coronarographie est également proposée lorsque les autres tests sont difficiles à réaliser. Mais il faut tenir compte de deux faits : d’abord, la coronarographie n’est pas un examen anodin et exige une courte hospitalisation. Entre des mains expérimentées les risques sont très faibles mais ils existent comme dans tout examen « invasif », ensuite la coronarographie donne des renseignements anatomiques, mais rien ne dit que les lésions que l’on constate sont responsables des troubles du patient. Les examens de dépistage donnent, eux, des renseignements sur les conséquences des lésions, évaluation complémentaire souvent indispensable. Si l’on se base uniquement sur le degré de gêne provoquée par l’angine de poitrine dans la vie courante on risque de sous estimer l’importance des lésions et leurs conséquences. La discordance entre lésions coronaires et gêne est fréquente, par contre les examens de dépistage donnent une meilleure idée de la gravité de la maladie.

14. A qui doit-on faire des examens de dépistage ?

Un seul examen suffit le plus souvent. Le plus simple et le moins onéreux est l’électrocardiogramme sous effort, à condition que le sujet soit capable de faire l’effort nécessaire  et en sachant que la méthode peut être prise en défaut. Mais à qui ? La question n’est pas si simple. Le dépistage s’adresse à des personnes qui n’ont aucun symptôme, à la limite il pourrait s’appliquer à tous les hommes d’âge moyen ! Médicalisation excessive, réalisation impossible. Le dépistage doit donc être sélectif et peut s’adresser à quatre catégories de personnes. La première est constituée par les sujets chez qui l’on dépiste des anomalies cardiaques dont l’origine pourraient être coronarienne (dans ces cas on va souvent plus loin en réalisant une coronarographie). La seconde concerne les personnes qui ont des facteurs de risque suffisamment importants pour rendre vraisemblable la maladie coronaire (diabétiques, nombreux coronariens dans la famille…) ou ceux dont l’athérosclérose s’est déjà exprimée ailleurs (artérite des membres inférieurs notamment). La troisième est celle des sportifs de la cinquantaine surtout lorsqu’ils reprennent le sport après l’avoir interrompu. La quatrième est constituée par les personnes qui ont une profession à haute responsabilité comme les pilotes d’avion.

13. Si l’on ne ressent rien comment peut-on mettre en évidence la maladie coronarienne ?

L’électrocardiogramme de repos, comme nous venons de le voir peut montrer des anomalies, mais il est souvent normal. Alors on met le cœur dans une situation extrême soit par un effort provoquant une consommation maximale d’oxygène (en se basant sur la fréquence des battements cardiaques) soit en injectant un produit stimulant ou déviant la circulation vers les coronaires saines au dépend des coronaires malades. Diverses techniques permettent de juger du résultat de cette mise à l’épreuve. D’abord l’électrocardiogramme qui peut montrer des perturbations de l’activité électrique (son enregistrement sur 24 heures par la méthode de Holter peut également les mettre en évidence lors de l’activité normale du sujet, mais celle-ci n’est cependant jamais maximale). Ensuite l’échocardiogramme peut montrer une perturbation régionale de la contraction du ventricule gauche, à condition que le sujet se laisse bien « traverser » par les ultra-sons. Enfin la scintigraphie myocardique utilisant un isotope radioactif (le plus souvent du Thallium 201) donnant une image du ventricule gauche où les zones mal irriguées après stimulation se marquent par un défaut d’imprégnation de l’isotope, qui n’existe pas sur l’image de repos(le défaut lié à un infarctus est, lui, constant, irréversible).

Des examens d'imagerie plus sophistiqués permettent de juger de la diffusion des plaques d'athérome coronariennes lorsqu'elles sont calcifiées (score calcique).

Bien entendu ces méthodes de dépistage sont largement utilisées chez le coronarien connu si une évaluation de son état s’avère nécessaire.

11. L’occlusion d’une coronaire principale, provoque-elle toujours un infarctus du myocarde ?

Non. Là encore c’est une question de temps. Si le caillot disparaît spontanément (l’organisme possède un système fibrinolytique capable de dissoudre le thrombus) ou si on le fait disparaître avant que les cellules ne meurent, l’occlusion temporaire mais brève  n’aura fait aucun dégât. Mais en dehors de cette situation aiguë, on constate fréquemment l’occlusion d’un tronc coronarien sans infarctus dans le territoire correspondant. Dans ces cas l’artère s’est bouchée très progressivement, cette lenteur a permis la prise en charge de la zone mal irriguée par une autre coronaire grâce à l’ouverture et au développement des connexions entre les coronaires [circulation collatérale]. Le paradoxe est que le patient atteint d’une angine de poitrine chronique et ancienne a parfois moins d’atteinte du muscle cardiaque qu’un patient sans antécédent qui bouche brutalement une coronaire au niveau de la seule plaque d’athérome existant sur l’ensemble du réseau coronarien ! Autre paradoxe : l’ infarctus est moins étendu s’il a été précédé d’un angine d’une poitrine, tout se passe comme si, dans ce cas, les cellules du muscle cardiaque s’étaient « entraînées » à mieux résister à la privation prolongée d’oxygène grâce aux privations brèves et répétées de l’angor préalable [préconditionnement] 

12. Peut-on ne rien ressentir même lorsque l’on a une athérosclérose coronarienne évoluée ?

Oui. Comme nous venons de le voir le développement de la circulation de suppléance en  jetant des ponts entre des coronaires lésées peut faire des miracles et assurer une alimentation sanguine suffisante du cœur pour l’activité habituelle de la personne, surtout si celle-ci est réduite. Mais à côté de ces cas, il en existe d’autres où la douleur angineuse n’apparaît tout simplement pas alors que la réduction  en oxygène est bel et bien là [ischémie silencieuse]. La douleur est une expression tardive de l’ « asphyxie » cellulaire et pour la ressentir, la stimulation doit emprunter des circuits nerveux jusqu’au cerveau. Ce n’est plus une manifestation locale. Pour des raisons incertaines la douleur ne survient jamais ou pas toujours, surtout chez les diabétiques. L’infarctus lui-même peut être indolore (ou passer inaperçu sous la forme d’une « indigestion ») et sa trace découverte sur un électrocardiogramme ultérieur.

9. On dit qu’en quittant un cardiologue, on peut avoir un accident cardiaque alors que son examen s’était révélé normal quelques minutes auparavant ?

C’est exact. Si un homme vient consulter, par exemple parce qu’il a des coronariens dans sa famille et si son athérome coronaire ne provoque aucun rétrécissement significatif (lumière artérielle restante supérieure à 30p100 de la lumière initiale) il peut n’avoir aucun symptôme et au repos son électrocardiogramme peut être normal et son cœur se contracter de façon homogène lorsqu’on l’examine aux ultra-sons. Mais si au moment de régler les honoraires du praticien une plaque d’athérome se fissure (aucun rapport entre les deux), un caillot risque d’occlure l’artère en quelques minutes, c’est à dire le temps de prendre congé du cardiologue, de le remercier de l’avoir rassuré et de descendre l’escalier.

10. Ne peut-on pas prévoir la survenue d’un infarctus du myocarde ?

Parfois. Il existe un état coronarien instable (cet état a reçu de nombreuses dénominations ces dernières décennies : insuffisance coronarienne aiguë, syndrome prémonitoire, intermédiaire, infarctoïde, pré-infarctus, menace, angor instable, aujourd’hui on parle de « syndromes coronariens aiguës » terme qui englobe l’infarctus lui-même…), il correspond également à l’occlusion d’une coronaire, mais une occlusion soit incomplète, soit intermittente pouvant aboutir ou non à des nécroses du muscle cardiaque. Ces morts cellulaires, lorsqu’elles surviennent, se traduisent par une élévation plus ou moins importante de la troponine dans le sang, marqueur biologique le plus sensible, devenue la signature de l’infarctus du myocarde, même si celui-ci n’intéresse qu’un territoire nécrosé minuscule (alors qu’auparavant on ne parlait d’infarctus que lorsque le territoire atteint était conséquent). Cet état est donc « menaçant », son évolution incertaine (elle peut être favorable) et se traduit par des modifications des conditions de survenue et des caractères des symptômes chez un patient qui avait jusque là une angine de poitrine stable. Mais cet état menaçant peut survenir d’emblée chez un patient indemne auparavant de toute douleur angineuse. C’est une situation critique mais sur laquelle on est souvent efficace en milieu hospitalier à condition de ne pas tarder.

La difficulté pour le médecin est d’interpréter la survenue de la première douleur angineuse brève provoquée par un effort : s’agit-il de l’entrée dans une angine de poitrine qui restera stable ? Ou d’un signe avant-coureur d’un accident plus sérieux ?

8. Comment peut-on distinguer l’infarctus du myocarde de l’angine de poitrine ?

L’un et l’autre étant provoqués par la privation d’oxygène et la souffrance du muscle cardiaque, ils s’expriment en effet tous deux par la douleur angineuse (angor). La différenciation est habituellement simple entre l’angine de poitrine stable et l’infarctus. Le patient atteint d’angor connaît bien son cas, les caractères de sa douleur, les circonstances qui la provoque, l’efficacité rapide de la trinitrine qu’il prend sous la langue. L’infarctus, lui, provoque une douleur inopinée, spontanée, souvent la nuit, en général plus forte, plus large, plus longue et rebelle à la trinitrine dont l’effet était habituellement miraculeux. Bien souvent la personne frappée par cette douleur intense ne possède pas de trinitrine car il n’avait jamais eu d’angine de poitrine avant : l’infarctus inaugure la maladie et trop souvent de façon fatale…A moins que cette personne ait négligé des signes avant-coureurs qui auraient permis d’éviter cette issue.

Le médecin, outre le récit du patient, possède de nombreux moyens pour distinguer les deux. L’électrocardiogramme est le plus simple lorsqu’il met en évidence la disparition de l’activité électrique de la zone nécrosée ou des signes de souffrance lorsque l’infarctus n’est pas totalement constituée ou de petite dimension. Une simple prise de sang permet de doser des substances (en particulier la troponine) dont le taux s’élève car elles sont libérées par les cellules myocardiques nécrosées. L’échocardiogramme permet avec les ultra-sons de juger de la contractilité de chaque région du ventricule gauche, celle qui est mal irriguée se contracte moins ou pas du tout. Le ventricule gauche est toujours touché par l’infarctus, c’est la cavité cardiaque la plus musclée, celle qui travaille le plus car elle propulse à forte pression le sang dans la circulation générale et ses besoins sont les plus élevés. D’autres moyens existent pour diagnostiquer un infarctus du myocarde, comme l’emploi des isotopes radioactifs ou l’imagerie par résonnance magnétique nucléaire, mais ils ne sont habituellement pas nécessaires en période aiguë.