58. A vous de choisir (1) et (2)

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Un rêve de malade : se passer du médecin .

D’après Hérodote, les babyloniens transportaient leurs malades sur la place du marché. Les passants étaient dans l’obligation d’interroger chacun d’entre eux sur son mal et s’ils avaient souffert du même, ils  devaient lui communiquer le remède qui les avait guéris.

Médecine collective qui n’a pas entièrement disparu. Il suffit de dîner en ville pour savoir que tout le monde et n’importe qui est médecin amateur et n’hésite pas à donner des conseils au professionnel. « La courtoisie consiste à se laisser expliquer les choses que l’on connaît par ceux qui ne les connaissent pas » (Talleyrand).

Laisser au malade la décision de son traitement est une des meilleures acquisitions de la pratique médicale actuelle…pour le médecin.

Pour traiter un patient, les médecins ont toujours tenu compte de ses désirs, mais le choix définitif leur incombait. Aujourd’hui on demande aux médecins d’expliquer au malade les aléas et les avantages de chaque traitement et le malade doit prendre seul la décision.

On dit et on fait semblant de croire que le malade choisit son traitement comme un article dans les rayons d’un grand magasin en suivant quelques conseils de la vendeuse. Le médecin, comme la vendeuse, n’étant là que pour orienter le choix, mais à la limite on pourrait s’en passer. Demander au patient de choisir son traitement est bien commode pour le médecin, il évite ainsi l’épreuve de la décision pour se comporter en simple technicien prestataire de services et c’est pour lui une manière de se défausser de sa responsabilité.

Pour une maladie donnée, les médecins ont du mal et mettent souvent longtemps à déterminer le traitement le meilleur. C’est plus commode et plus rapide de laisser le malade le déterminer tout seul. Il est le mieux placé pour l’expérimenter.

Les malades cherchent curieusement le traitement le plus efficace et le moins dangereux. Le médecin aussi. L’affaire est simple lorsqu’ils trouvent le même.

Des malades hésitants ont l’habileté de demander à leur médecin : « et si c’était vous, que choisiriez-vous ? ». C’est une des questions les plus embarrassantes qu’un malade puisse poser à son médecin. Il évite le plus souvent d’y répondre et apprécie alors l’abandon du paternalisme et le choix laissé au malade.
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Le malade a la liberté de se tromper.

Le choix du traitement constitue en principe l’expression la plus évidente de la liberté du malade face à sa maladie. Les cas où le traitement peut être théoriquement imposé même contre la volonté du patient sont rares[1]. Un malade peut refuser de se traiter, c’est là où sa liberté s’exprime pleinement, alors que le médecin fait l’impossible pour qu’elle ne s’exprime pas. Lorsque le malade refuse tous les traitements proposés, le médecin se doit de le convaincre mais il n’a pas toujours raison. Dans le passé les malades auraient dû pour la plupart refuser les saignées, répétées parfois jusqu’à ce que mort s’ensuive. Et combien ont été poussés à une intervention chirurgicale parfaitement justifiée qui s’est mal terminée ?

Si le médecin est parfaitement objectif, sans exprimer sa préférence, on comprend que le patient désorienté et angoissé par la nécessité de prendre une décision ait du mal à choisir. Le prix Nobel d’économie Daniel Kahneman a montré que «  face à un choix en condition d’incertitude (impliquant donc les lois de probabilité), nous n’appliquons pas ces lois de manière rationnelle… On a donc tendance à surpondérer les évènements à faible probabilité et à sous-pondérer les évènements à forte probabilité » [2]. Cette remarque est valable pour le malade qui va surestimer les dangers, refusera peut-être un examen indispensable comportant un risque létal exceptionnel,  ne choisira pas toujours le traitement donnant les meilleurs chances de guérison. C’est sûrement un progrès que d’appliquer un traitement, parce qu’il a été choisi par le malade, mais que le médecin juge moins bon.

Le malade ne choisit guère.                                                                            

Comment empêcher un praticien de présenter favorablement le traitement qu’il sait faire et qui en toute honnêteté lui paraît le meilleur ? Si le patient a confiance en son médecin, son opinion personnelle est évidemment déterminante. En ce domaine, une impartialité parfaite de la part du médecin est proche de la lâcheté. Le malade vient à lui pour recevoir des conseils et non pour écouter un cours sur les alternatives possibles.

En fait dans beaucoup de maladies, il n’y a qu’un seul traitement valable. Lorsqu’il en existe plusieurs, il est rare qu’ils soient totalement équivalents. Contrairement à ce qui est avancé, la possibilité pour un patient de choisir se restreindra dans l’avenir. Les progrès médicaux tendent à affiner les protocoles, à

démontrer leur validité, à envisager tous les cas et à prévoir les traitements adaptés. Si un patient choisit alors le traitement le moins bon pour lui, c’est  devenu son problème, mais il est permis de le regretter.

Donner au malade la décision entière de son traitement lui permettrait de devenir un acteur des soins selon le statut que l’on veut lui donner. Mais pour cela il faudrait qu’il se les applique lui-même (ce qui est le cas pour certaines maladies chroniques). Il est plus figurant qu’acteur car il n’est pas libre et autonome face à sa maladie, il dépend d’elle et il dépend des autres. La liberté et l’autonomie d’un malade sont celles d’un prisonnier qui va et vient dans sa cellule. Un médecin se doit de ne pas le laisser seul ou de l’en sortir.