103. P4P

Depuis le 1^er janvier 2012 les médecins généralistes qui n’ont pas expressément refusé (et dont le nombre est aujourd’hui manifestement sous-estimé par les caisses) bénéficieront d’une prime à la performance qui fait maintenant partie de la nouvelle convention médicale signée par trois syndicats médicaux. Pour ma part, le mot « performance », s’agissant de soigner ses semblables, aurait tendance à me hérisser le poil.

Ce nouveau mode de rémunération des médecins vient s’ajouter au paiement à l’acte et aux forfaits. D’inspiration anglaise, où il est en vigueur depuis 2004, son sigle est P4P (« pay for performance »). En principe, ce système a été instauré an Grande-Bretagne avec l’ambition d’améliorer la qualité des soins en fixant aux médecins des objectifs, qui, s’ils sont atteints, donnent droit à une prime annuelle (pouvant atteindre le quart des revenus des médecins britanniques).

En France le système sera basé sur 4 types d’indicateurs assortis de points (cf l’encadré) dont le total est de 1300 points permettant de calculer la rémunération annuelle (maximum 9100 €) en tenant compte du nombre de patients par médecin (évidemment « informatisé ») et du taux de réalisation des objectifs. En théorie, ce système devrait permettre à l’assurance maladie de faire de la santé publique à grande échelle.

Bien sûr, on ne peut pas connaître à l’avance le devenir et l’intérêt de ce P4P. Les syndicats signataires ont sans doute pensé qu’à défaut d’une revalorisation des actes, cette prime serait toujours bonne à prendre (même si elle sera loin d’atteindre pour chaque médecin le niveau maximum fixé). Bien que je ne sois plus dans le circuit, je me permets quelques remarques :

1° On assiste à une infantilisation du médecin qui sera récompensé ou pénalisé pour ses actes. Le P4P permettra aux caisses d’accentuer surveillance et pressions. Et que l’on ne vienne pas me dire que ce sont les caisses qui payent les médecins, ce sont les patients qui, pour faire face aux frais médicaux, paye obligatoirement une prime plutôt élevée (globalement 22% du salaire brut) à une compagnie d’assurance plutôt mal gérée.

2° Que devient la médecine exercée en son âme et conscience avec pour seul objectif l’intérêt du patient ? Le médecin aura plus de difficultés à traiter le malade comme il l’entend, selon ses connaissances et son expérience, et sera amené à suivre des schémas établis par des organismes officiels dont on a vu les erreurs commises dans le passé et qui peuvent ne pas être adaptés à un cas individuel. Les innovations médicales vont rapidement rendre obsolètes certains indicateurs (avec l’inertie que l’on connait pour leur mise à jour)

3° On ne peut plus parler de médecine libérale. Les médecins ont tous les inconvénients de l’installation en libéral mais aucun des avantages de la fonctionnarisation (que l’on n’ose pas mettre en place, en raison de ses  méfaits). Il ne faut donc pas s’étonner que moins de 10% des jeunes s’installent en « libéral » et que des territoires sont dépourvus de médecins, les nouvelles promotions préfèrent le confort du salariat ou des remplacements.

4° On ne voit pas l’intérêt économique du P4P. La prescription des génériques est entrée dans les mœurs (« optimisation de la prescription »), et de l’argent sera versé pour des actes qui, de toute façon, sont réalisés par un médecin compétent qu’il y ait prime ou non (comme le suivi d’un diabète, le dépistage de certains cancers ou la prévention que les médecins font naturellement).

5° Cette prime risque de modifier la façon d’exercer et pas toujours dans l’intérêt du patient. En Grande-Bretagne,les généralistes ont rapidement adapté leur pratique pour remplir les objectifs et se sont focalisés sur les cibles à atteindre, négligeant parfois certains gestes et certains actes qui n’entrent pas dans le calcul de la prime. Par ailleurs, si l’on peut évaluer les actes réalisés, il est plus difficile d’évaluer leurs résultats (qualité des soins).

6° Il s’agit tout de même d’une nouvelle usine à gaz qui sera basée sur les statistiques de l’assurance maladie dont la fiabilité laisse à désirer et d’un surcroît de travail administratif pour le médecin (et les caisses) aux dépens du temps purement médical et des relations avec le patient où l’ordinateur finit par devenir une tierce personne dans la consultation.