83. Soins palliatifs pour la médecine libérale

La consultation du médecin généraliste sera royalement augmentée de 1€ le 1/1/11 et passera donc de 22 à 23 €, ce que les médecins attendaient depuis longtemps.

Mais on assiste depuis quelques semaines à un véritable festival de propositions pour modifier le mode de rémunération des médecins.

Les sénateurs, à la suite d'un amendement du rapporteur général (UMP) du plan de financement de la sécurité sociale, ont inclus la rémunération des médecins à la performance dans le champ de la convention dans le PLFSS pour 2011. "Ces engagements peuvent porter sur la prescription, la participation à des actions de dépistage, de prévention la prise en charge de patients atteints de pathologies chroniques [ce que les médecins font déjà], des actions destinées à favoriser la continuité et la coordination des soins ainsi que toute action d'amélioration des pratiques [dans le champ de laquelle – cela va sans le dire – seront incluses les « bonnes » prescriptions sur le plan financier ], de formation et d'information des professionnels. La contrepartie financière est fonction de l'atteinte des objectifs par le professionnel de santé" [les  caisses étant les seuls juges en la matière. Rappelons que l'objectif principal d’un médecin est de mettre tout en œuvre pour soigner le mieux possible son patient]. Autrement dit, généraliser le CAPI (« contrat d’amélioration des pratiques individuelles », mode qui n’a pas été encore évalué depuis son introduction) aujourd'hui possible que sur la base de contrats souscrits individuellement par les médecins et qui s’accompagne d’une rémunération annuelle supplémentaire qui devrait donc logiquement disparaître en cas de généralisation ou être étendue à tous les médecins (ce qui est moins probable).

Chargée par Nicolas Sarkozy d’une mission sur la médecine de proximité, l’ex-ministre de la Santé Elisabeth Hubert préconise une grille de tarification en remplacement du prix unique de la consultation, « le critère de valorisation doit être la difficulté à établir un diagnostic », indique le rapport [diantre ! Il me semblait que « la difficulté à établir un diagnostic » dépendait surtout de la compétence du médecin].

Les prix pourraient s’échelonner de la moitié du tarif actuel pour un rendez-vous de simple formalité à 70 euros pour « une consultation longue et difficile ».

A propos du surcoût potentiel pour l’Assurance maladie, déjà en fort déficit, l’ex-ministre fait valoir que les caisses de Sécurité sociale disposent déjà des « profils des médecins et des caractéristiques de leurs pratiques » et peuvent ainsi repérer ceux qui réclameraient des tarifs élevés non justifiés. [Il est évident que le médecin est le seul capable de juger de la difficulté d’une consultation. Il faut donc lui faire confiance, sinon comment jugera-t-on de la difficulté d’une consultation et qui le fera ?]

Pourquoi faire simple puisqu’on peut faire compliqué. Certes le prix unique a peut-être des défauts, mais les consultations courtes et faciles permettent d’équilibrer, pour la rémunération, les consultations longues et difficiles. Bien sûr, ce rapport ne contient pas seulement le mode de rémunération et d’autres propositions sont peut-être plus intéressantes.

Le rapport du parti socialiste, dirigé par Benoît Hamon, dénonce une médecine libérale qui, « dans son fonctionnement actuel, a vécu ». Il recommande la fin du paiement à l'acte, « qui constitue une incitation au tout curatif [Le prix de la consultation est la même qu’elle soit à visée préventive ou curative, on ne voit donc pas où est l’incitation], à la sélection de patients faciles à prendre en charge [pour ma part, je n’ai jamais vu un médecin sélectionner ainsi ses patients, puisqu’il ne peut refuser ses soins à quiconque] (...) et à l'inflation des dépenses ». Il s'oppose à la liberté d'installation et propose un placement (sic) des jeunes médecins « dans une zone de santé prioritaire pendant deux ou trois ans, à la sortie des études ». Ce projet demande une évolution des modes de rémunération des médecins généralistes à travers la mise en place d'un forfait qui « pourra être différencié en fonction du profil du patient, et d'indicateurs sanitaires et sociaux du territoire » [la multiplication d’actes inutiles est très rare et condamnable, mais le forfait n’incitera pas un médecin à s’épuiser au travail, ce qui augmentera les temps d’attente. La majorité des médecins (66% des inscrits à l’Ordre en 2009) ont d’ailleurs choisi une activité salariée].

On voit que tous ces projets qui visent les rémunérations des médecins vont tous dans le même sens :

1° Vers leur diminution ou leur stagnation (compte tenu du déficit des comptes, promouvoir leur augmentation serait paradoxal de la part des politiques).

2° Vers l’augmentation de la pression des caisses et du temps consacré à la paperasse, ce dont les médecins se plaignent déjà.

3° Vers la multiplication des contrôles imposés à l’Assurance maladie alors qu’il est déjà fait appel à des officines privées pour le contrôle des arrêts de travail. Il est vrai que les médecins las d’être contrôlés pourraient devenir médecins contrôleurs.

4° Vers une plus grande complexité du système (type « usine à gaz »)

5° Vers la dévalorisation du médecin généraliste dont certains, dans une grande hypocrisie, prétendent revaloriser le rôle.

6° Vers une illusion, celle d’espérer faire des économies substantielles en développant le dépistage et la prévention. Leur utilité n’est pas discutable mais leur efficacité économique l’est plus (voir l’article 23. « Propos sur la prévention » du 25 mai 2008). L’un et l’autre ont un coût. La prévention n’est vraiment efficace que pour les maladies infectieuses (ce qui est déjà fait) et pourrait l’être pour les intoxications à condition d’imposer un modèle sanitaire liberticide (prohibition du tabac et de l’alcool comme celle de la drogue). Pour les maladies dégénératives, leur prévention retarde au mieux leur apparition, en allongeant la durée de la vie, ce qui est un bien mais pas une économie.

7° Vers la mort prochaine de la médecine dite libérale où la liberté est devenue uniquement sémantique.

Personne n’ose encore parler de fonctionnariser franchement la médecine de ville, car les résultats n’ont guère été probants ailleurs pour les malades.

Ces projets vont rendre la médecine « libérale » de moins en moins attractive (le projet socialiste étant de ce point de vue le plus efficace). Il ne faut pas s’étonner que les nouveaux médecins hésitent à s’installer devant le poids des charges à venir aussi bien financières que psychologiques et lors de la dernière promotion, 8,6 % seulement des nouveaux médecins inscrits à l’Ordre ont choisi d’exercer en libéral ! Les médecins remplaçants sont plus de 10 000 en France d'après la dernière enquête de l'Ordre. Pour l'institution, leur augmentation prouve que l'installation en libéral est de plus en plus redoutée par les médecins.

Mais il se peut qu’un jour les remplaçants aient de moins en moins de monde à remplacer et l’Assurance maladie de moins en moins de monde à contrôler, sinon les 10 165 diplômés de l'Union européenne exerçant aujourd'hui en France. Le nombre des professionnels des pays étrangers ne fera qu’augmenter et ils sont déjà nombreux (et utiles) dans les structures hospitalières.