Sur l'athérosclérose 2

Est-ce que l'athérosclérose atteint toutes les artères ?

Non. Ou plutôt de façon tellement inégale que cela revient au même. Des artères peuvent être pratiquement indemnes (de petites plaques de loin en loin), d'autres farcies de plaques juxtaposées. Les artères les plus visées sont celles du cœur, celles du cerveau et celles des membres inférieurs auxquelles il faut ajouter l'aorte, (le tronc de l'arbre artériel). Mais là encore il peut y avoir des inégalités paradoxales : un patient ayant les artères des jambes très atteintes peut avoir des artères du cœur ou du cerveau peu ou pas touchées et inversement. Mais lorsque l'un des trois territoires « privilégiés » a une athérosclérose évoluée, il vaut mieux se méfier des deux autres.

Peut-on savoir si l'on a de l'athérosclérose avant que les complications n'apparaissent ?

Oui, par l'échographie-doppler. Cette technique indolore, externe [non invasive] utilise les ultra-sons - comme le radar - pour donner une image de l'organe exploré en se réfléchissant sur les diverses structures qui le composent. Bien entendu l'organe doit être suffisamment accessible aux ultra-sons, C'est le cas de beaucoup d'artères : celles du cou, des bras, des jambes, de l'aorte abdominale, mais pas celles du cœur. L'échographie permet de voir les parois d'une artère, de juger de son épaisseur, de mettre en évidence les plaques d'athérosclérose plus ou moins denses, plus ou moins larges ou épaisses qui viennent saillir à l'intérieur de l'artère. L'application de l'effet Doppler (variation de la fréquence des échos réfléchis en fonction de la vitesse de déplacement de l'objet exploré, le sang dans le cas présent) permet de voir le courant sanguin sous forme d'une nappe colorée (bleu ou rouge selon le sens du déplacement par rapport à la sonde d'exploration appliquée sur la peau), de mieux cerner les contours de l'artère et de calculer la vitesse du sang qui augmente lorsqu'il existe un rétrécissement sur son parcourt. Aux lumières s'ajoute  le son dont les modifications apportent également son lot de renseignements.

Pour avoir une image des artères, l'échographie-doppler est à la fois la méthode la plus simple, celle que l'on peut répéter si nécessaire et la moins onéreuse. Mais d'autres techniques existent, elles utilisent les rayons X après opacification de la lumière artérielle par l'injection d'un produit de contraste, l'image étant reconstituée à l'aide du scanner [tomodensitométrie] ou « photographiée » pour l'artériographie qui nécessite l'introduction d'un cathéter à l'intérieur de l'espace vasculaire.

A côté des ultra-sons et des rayons X, l'application d'un champ magnétique puissant [angiographie par résonance magnétique], permet d'obtenir des images de bonne qualité. Ces techniques moins simples et plus onéreuses que l'échographie-doppler sont nécessaires lorsque les artères sont peu ou pas accessibles aux ultra-sons ou lorsque l'on envisage une intervention chirurgicale, l'artériographie, en particulier, donnant une image plus précise de la situation anatomique.

Mais quand doit-on faire ces examens ?

L'athérosclérose n'entraînant le plus souvent aucun trouble, la curiosité en ce domaine risque de provoquer une anxiété et développer une hypocondrie. Par contre si l'athérosclérose s'est déjà exprimée dans un territoire artériel il est licite de la dépister par les ultra-sons dans d'autres territoires. Lorsque le risque d'avoir une athérosclérose évoluée paraît élevé et en cas de diabète, cet examen est également justifié. Si l'on envisage une intervention chirurgicale importante chez un patient ayant une forte probabilité d'athérosclérose, il est plus prudent de faire une échographie-doppler des artères destinées au cerveau (carotides) et de tester la circulation artérielle du cœur (coronaires) par des tests indirects (comportant sa mise à l'épreuve par un effort ou équivalent)

Quelles sont les causes qui font évoluer l'athérosclérose au point d'en faire une maladie ?

Pour l'instant nous ne connaissons pas les causes notamment celles à l'origine des poussées, l'inflammation joue un rôle qui paraît important (mais en réaction à quoi ? le rôle des infections est toujours débattu). Par contre, nous connaissons assez bien les facteurs favorisants (et on en découvre sans cesse ; en 1981 le compte était de 246, à présent on avance le chiffre de 400 !!!), on les appelle : les facteurs de risque, ils ont été mis en évidence pour les principaux par l'étude de populations entières sur de nombreuses années (étude pendant 26 ans sur 5000 sujets de la ville de Framingham débutée en 1948). Ceux qui ont le plus d'influence sur le degré et la rapidité d'évolution de l'athérome sont : un taux élevé de cholestérol dans le sang (en particulier pour les artères du cœur) le tabagisme (les artères des jambes y sont très sensibles), l'hypertension artérielle (dont l'effet est net sur les artères cérébrales), le diabète, l'âge, l'hérédité et le sexe masculin où l'augmentation du risque est surtout net avant 65 ans, car après les deux sexes sont exposés de la même façon. Pour le cholestérol, il s'agit de sa fraction liée aux graisses de basse densité [LDL] car sa fraction liées aux lipides de haute densité [HDL] a au contraire une action anti-athéromateuse, c'est le « bon cholestérol » dont le taux bas constitue lui-même un facteur de risque.

Bien d'autres facteurs peuvent accentuer le risque : un taux élevé d'une autre fraction des graisses dans le sang : les triglycérides (formées à partir des sucres), l'obésité, le manque d'exercice physique, une vie « stressante. L'excès de poids, en particulier par adiposité abdominale, est un facteur de risque en lui-même, mais également parce qu'il favorise le diabète, l'hypertension artérielle et les anomalies des graisses dans le sang.

En agissant sur ces facteurs de risque peut-on faire régresser les plaques d'athérome ?

Un peu. L'action sur les facteurs de risque (notamment l'abaissement du LDL - cholestérol) freine leur évolution, prévient dans une certaine mesure leurs complications et diminue le nombre d'accidents cardio-vasculaires, mais la régression des plaques est pour l'instant minime, elle sera sans doute obtenue dans l'avenir par des traitements médicamenteux plus puissants que ceux que nous avons [statines].

Pour les facteurs de risque constitués par des maladies  comme le diabète ou l'hypertension, leur traitement s'impose de toute façon et pour cette dernière, son contrôle assure une prévention efficace des accidents liés à l'athérosclérose, notamment cérébraux.

Une partie de la prévention dépend de nous-mêmes, c'est le cas pour le tabagisme dont l'arrêt est efficace et conduit petit à petit à un risque équivalent à celui des sujets qui n'ont jamais fumé, une modification de l'alimentation joue également un rôle favorable en diminuant l'apport des graisses surtout d'origine animale riches en acides gras saturés, en cholestérol et en privilégiant l'apport des légumes, des fruits, du poisson associé à une petite dose d'alcool (1 à 2 verres de  vin par jour). Supprimer l'excès de poids est sûrement bénéfique, pas toujours facile d'autant plus qu'un éventuel arrêt du tabagisme associé provoque en général une prise de poids. Reste enfin les facteurs sur lesquels nous n'avons aucune prise : l'hérédité, l'âge, le sexe...et les stress.

N'y a-t-il pas des médicaments qui pourraient aider à lutter contre les complications de l'athérosclérose ?

Oui, ils existent et ils s'imposent en prévention secondaire c'est à dire après la survenue de ces complications. Mais la question débattue est de savoir s'il est licite de les utiliser chez des sujets en bonne santé apparente car il faut que le bénéfice que l'on attend d'eux soit nettement supérieur aux risques qu'ils font courir. Ce sont les sujets qui paraissent les plus menacés qui tireront le plus de bénéfice d'un traitement médicamenteux associé aux règles hygiéno-diététiques. Déterminer l'importance de la menace [risque global] consiste à tenir compte de tous les facteurs de risque selon leur implication et leur association en sachant que deux facteurs présents ne s'additionnent pas mais se multiplient.

La prévention primaire (avant la survenue des complications) a beaucoup de défenseurs, elle est justifiée par de nombreuses études statistiques, mais les résultats de certaines d'entre elles ont été décevants lorsque les mesures de prévention ont été appliquées de façon systématique. Aussi peut-on se demander s'il est vraiment licite d'imposer un mode vie parfois contraignant à un sujet en bonne santé apparente sans être certain qu'il en tirera un bénéfice quelconque.