prevention

Adriaen Brouwer : "Potion amère"

Le droit à la santé met la maladie hors la loi. C'est une idée séduisante. De plus, elle est très flatteuse pour les médecins chargés de faire respecter ce droit et que l'on estime ainsi capables de rétablir la santé. Capacité ou obligation ?

Bien entendu, le droit à la santé est une idée farfelue. La santé ou l'absence de maladie déclarée est un souhait en dehors de toute législation ou de toute volonté politique. Cette expression souvent utilisée à tort évoque le droit aux soins qui, lui, est à la portée de la société.

Comment définir la santé ?

D'innombrables auteurs ont tenté de le faire. Malgré notre pratique, nous n'aurons pas la prétention d'esquisser l'ombre d'une définition. Avec la médicalisation de la société, le constat de Jules Romains dans Knock prend de la consistance : « La santé n'est qu'un mot, qu'il n'y aurait aucun inconvénient à rayer de notre vocabulaire. Pour ma part, je ne connais que des gens plus ou moins atteints de maladies plus ou moins nombreuses à évolution plus ou moins rapide ». Supprimer le problème est la façon la plus radicale d'en trouver la solution. Est-ce si absurde ? L'importance que l'on donne à la prévention fait de tout un chacun un malade potentiel, puisqu'on va jusqu'à donner un traitement à des gens qui ne se plaignent de rien pour conserver leur « capital santé ». Le « silence des organes » ne vous dispense plus des médecins.

Les médecins médicalisent la société.

Si des médecins résistent, les sociétés savantes leur rappellent leur devoir. Il faut aussi admettre que la société réclame cette médicalisation et c'est pour les politiques la seule façon de paraître efficaces sans être critiqués. L'Etat intervient de plus en plus, et légifère même pour vous obliger à vous maintenir en bonne santé ou pour ne pas influencer défavorablement la santé des autres, ce qui revient à vous infantiliser. Certaines entreprises aux USA ont instauré des mesures de rétorsion pour ceux et celles qui ne font pas d'efforts suffisants pour se maintenir en bonne santé. Plus que l'altruisme on peut surtout y voir un intérêt économique. Le monde est devenu une vaste clinique où l'on se massacre allègrement dans les couloirs en limitant les apports de cholestérol et de calories dans les chambres, lorsqu'on a la chance d'en disposer.

La médicalisation dans ses œuvres

La médicalisation la plus directe et la moins contestable est la vaccination : espérer provoquer chez un sujet sain une petite maladie pour lui en éviter éventuellement une grande.

La plus dogmatique est de faire cadrer une situation atypique avec les normes médicales. C'est ainsi que les femmes inuits accouchent vite et en sont fières. Le gouvernement canadien, dans les années 1980 et avec les meilleures intentions,  les fit transporter par avion dans le sud où l'intervention médicale imposée consistait le plus souvent à ralentir le déroulement de l'accouchement, considéré comme anormalement rapide.

La plus maligne est de transformer en maladie un état naturel comme la soi-disant andropause. Avec l'âge l'activité sexuelle de l'homme diminue et le taux de testostérone diminue progressivement. Ce qu'on appelle l'andropause peut correspondre à un déficit hormonal, mais il n'y a aucun phénomène physiologique équivalent à la ménopause : les testicules ne s'arrêtent jamais de sécréter et l'andropause n'existe pas. Le choix de ce mot, par  analogie , n'est pas exempt d'arrière-pensées : créer une fausse maladie pour susciter un faux besoin et faire de vrais bénéfices.

La plus lucrative est de faire prendre en comprimés ce qui se trouve habituellement dans votre assiette ou facile à se procurer à l'état naturel. Les organisations internationales avaient incité les mères jamaïcaines à se déplacer, parfois loin, avec leur enfant atteint de diarrhée pour se procurer des sels de réhydratation orale. Ce pseudo médicament, importé de Suisse, ne contenait en fait que du sel et du sucre et le sucre est la principale ressource de la Jamaïque.

La plus glamour est de mettre son art de guérir et son talent chirurgical au service de l'imperfection physique.

La plus sociale est de transformer un problème collectif en maladie individuelle comme les conséquences du stress professionnel.

La plus démagogique est de considérer une inégalité comme pathologique, tel l'échec scolaire.

La plus intime est celle de la procréation qui se fait à plusieurs et selon des modalités de plus en plus complexes, prise en charge en France par la collectivité et avec l'exigence probable dans l'avenir du bébé parfait.

La plus astucieuse est de modifier les critères qui séparent l'individu considéré comme sain de celui considéré comme malade ou risquant de l'être. Ils changent régulièrement et toujours dans le sens de la médicalisation. En abaissant les normes, le nombre de malades augmente d'un coup et du jour au lendemain. Les médecins vont plus loin et  suppriment les normes pour traiter des patients lorsqu'ils les estiment menacés, en considérant que « plus c'est bas, mieux c'est »^[1]

La plus obsédante est celle qui modifie le choix alimentaire et le mode de vie en culpabilisant les réfractaires, voire même en les pénalisant. Avec les meilleures intentions et les meilleures justifications.

La plus insolite est de donner un traitement pour une maladie qui  n'existe pas encore, mais a une certaine probabilité d'apparaître dans l'avenir chez une personne qui ne se plaint de rien dans le présent. Démarche qui met le médecin dans une curieuse position : il peut par son intervention rendre malade une personne en bonne santé apparente en traitant les facteurs prédisposant à une maladie virtuelle, mais dont l'apparition dans le futur est incertaine. La maladie n'est pas une fatalité ; on peut mourir avant.

La plus systématique est de donner à toute la population ayant dépassé un certain âge une association de médicaments (la « polypill »)^[2] dont l'efficacité relative a été prouvée dans la prévention de certaines maladies. Une vaccination pharmacologique en quelque sorte, mais à prendre chaque jour et dont l'effet est incertain sauf pour ce qui concerne le prix à payer.

La plus perverse est de prévoir l'apparition possible d'une maladie par des tests génétiques, et dont l'annonce à l'intéressé risque fort de le rendre  malade d'emblée. Prédire pour prévenir  ou terroriser en prévenant. « Le programme génétique remplace le fatalisme calviniste du salut par la grâce » (Ptr Skrabanek).

On peut se demander si le « droit à la santé » ne va pas finir pas nous rendre malades.

NB. Ce texte a été écrit il y a une dizaine d'années et fut déjà publié sur mon blog en 2008. Il semble bien que la tendance à la médicalisation de la société n'a fait que s'amplifier depuis.

[1] C'est en particulier vrai pour les chiffres de la tension artérielle et du taux de cholestérol sanguin

[2] Proposition faite en 2003 pour les affections cardio-vasculaires. L'âge retenu étant de 55 ans

Dans le projet de loi sur la santé de Marisol Touraine une place importante est réservée à la prévention. L'idée que développer la prévention permettrait de diminuer les dépenses de l'Assurance Maladie est régulièrement émise par les politiques qui, devant les difficultés économiques du système de protection sociale, donne ainsi l'impression d'avoir trouvé un remède. Pour les médecins la prévention n'est pas une solution, elle fait partie de leur activité normale et la plupart ne prétendent pas qu'elle est plus économique que son absence.

Prévention et dépistage sont souvent confondus, et diagnostiquer des maladies déjà existantes ajoute au prix du traitement des maladies dépistées celui du dépistage.

Prévenir les maladies est à la fois l'idéal et la négation de la médecine. Une prévention universelle et réussie  doit faire de chacun son propre médecin. Mais en raison de notre finitude, la prévention ne peut être qu'un mythe, sauf pour les maladies que l'on provoque soi-même. Si l'on arrête une intoxication à temps, on évitera les maladies qui lui sont propres, mais même si l'on continue à s'intoxiquer la possibilité d'une mort prématurée ne laissera pas le temps aux autres maladies d'apparaître, réalisant une prévention par l'absurde et une réduction mortifère des dépenses.

Le champ de la prévention réelle est en fait étroit, il concerne essentiellement les maladies infectieuses et les intoxications. Quant aux affections dégénératives (comme les affections cardiovasculaires), pour l'instant, on ne les prévient pas, au mieux on les retarde en traitant les facteurs qui semblent favoriser leur éclosion.

La génétique viendra enrichir l’arsenal préventif. Une grande part de nos maladies sont inscrites dans notre génome et on se tourne de plus en plus vers lui pour lire notre devenir. Aujourd'hui, on détermine déjà pour nombre d'entre elles le profil génétique correspondant. Là encore la médecine prédictive s'appuie sur des probabilités et prévoir par des tests génétiques une maladie qui n'existe pas encore et n'existera peut-être jamais aura des conséquences imprévisibles et des dépenses certaines.

Qu'elle soit économique ou non, la prévention, la vraie, celle qui empêche définitivement des maladies d'apparaître, comme la prévention par les vaccinations, sauve de nombreuses vies. Une prévention qui ne retarde que l'échéance fabrique des vieillards respectables que la société reconnaissante a le devoir de prendre en charge, mais il n'est pas certain qu'elle aide à mieux vivre. Aussi indiscutable soit-elle, la prévention n'est pas une solution pour faire des économies et ce n'est pas son but.

Si la prévention est, en définitive, dépensière, est-elle au moins efficace sur le plan médical ? Elle l’est sûrement pour une personne donnée : contrôler les facteurs qui favorisent l’éclosion d’une maladie prolongera probablement sa vie. Mais qu’en est-il à l’échelle d’une population ? En dehors de la prévention des maladies infectieuses, organiser la prévention et y investir des sommes importantes comme le font les Instituts Interrégionaux pour la Santé (IRSA), qui, avec l’appui des Caisses Primaires d’Assurance Maladie, réalisent chaque année plus de 70 000 « examens de santé » systématiques, est-ce efficace médicalement? Ce n’est pas certain. Les dépenses risquent d’être élevées sans obtenir les résultats escomptés.

Une étude danoise est récemment parue dans le British Medical Journal (Jørgensen T et coll. : Effect of screening and lifestyle counselling on incidence of ischaemic heart disease in general population: Inter99 randomised trial. BMJ 2014). L’étude avait pour but d’évaluer l’efficacité du dépistage et de la prévention dans les maladies coronariennes (infarctus du myocarde et angine de poitrine). Les Danois ont suivi 60000 personnes pendant une dizaine d’années. Un groupe de 11629 a été suivi de près. Outre le dépistage programmé, il a bénéficié des meilleurs conseils de la part des équipes spécialisées. Le devenir de ce premier groupe a été comparé à un second groupe de 47987 personnes qui n’entrait dans aucun plan de dépistage particulier et bénéficiait de l’accès habituel aux professionnels de santé.

Résultat : aucune différence entre les deux groupes pour les maladies coronariennes, les accidents vasculaires cérébraux ou la mortalité ! Il semble bien que les partisans du dépistage et d’une prévention active à grande échelle risquent d’engloutir des sommes colossales pour un bénéfice nul sur le plan médical.

Mme Touraine, comme les autres ministres de la Santé avant elle, se fait beaucoup d’illusions (ou communication oblige) sur l’intérêt d’une prévention active à grande échelle, source abondante de dépenses sans résultat bénéfique jusqu’à présent prouvé pour la population. Ne serait-il pas préférable de laisser les médecins faire leur travail à l’échelon individuel ? Cela éviterait à nos dirigeants des déclarations ronflantes qui ne reposent pour l’instant sur aucune preuve, et de prévoir des économies là où les dépenses augmenteront.

Les prisons étant archicombles, libérer les prisonniers en leur mettant la laisse un peu lâche du bracelet électronique est une option qui sera de plus en plus utilisée. Cependant, ce bracelet donne essentiellement des renseignements sur la géo-localisation de l’individu et non sur son comportement. On peut faire mieux.

Une mode qui fait fureur aux USA et adoptée par les gens honnêtes, sans doute frustrés de ne pas porter eux aussi un bracelet de prisonnier, consiste à enfiler volontairement un bracelet très sophistiqué, équipé de capteurs capables de tout mesurer sur soi-même (« Quantified Self ») : le rythme cardiaque, le stress, les moments d’émotion ou de détente, le sommeil, les calories consommées, l’activité physique (dont le nombre de pas) et bien d’autres paramètres permettant de faire le bilan de vos jours et vos nuits. Un espion auquel rien n’échappe de votre vie corporelle, et que l’on porte fièrement sur soi 24 heures sur 24 comme un appareil de contrôle d’une machine. Le but théorique de cette chose est d’avoir une évaluation chiffrée de vos dérives ou de vos succès par rapport aux recommandations d’hygiène de vie.

Mais ce n’est pas tout, ce bracelet peut être connecté à votre téléphone ou à un ordinateur (avec de belles courbes statistiques) et vous pouvez ainsi partager cette surveillance intime avec tout le monde sur les réseaux sociaux. Une servitude partagée, qui peut susciter une « saine » émulation exhibitionniste, mais aussi intéresser beaucoup de monde en dehors de votre médecin : votre assureur, votre employeur, votre banquier ou les commerçants, tout ce petit monde pouvant ainsi mieux vous cibler.

Vivre ne suffit plus, il faut se regarder vivre dans le miroir implacable d’un « small brother » portatif. Le comble de la liberté est d’avoir celle de s’enfermer soi-même. Il est dommage que ce bracelet ne puisse pas délivrer une décharge électrique à chaque fois que son porteur transgresse les recommandations. Cela viendra, l’autopunition venant compléter avec bonheur l’auto-enfermement.

Des chercheurs américains de la faculté de Stanford avaient publié dans le Lancet du 30 avril 2010 le premier séquençage du génome entier d'un homme qui n’était aucunement malade, mais avait des antécédents familiaux de maladie vasculaire et de mort subite. La détermination de cette carte génétique avait coûté 10000 dollars (le prix du premier séquençage était de 2 ,7 milliards de dollars).

Bien sûr, ces chercheurs ont trouvé chez cet homme sain des variants  prédisposant à nombre de maladies : les uns pour deux affections exposant à la mort subite, d’autres variants pour la maladie coronaire et l’infarctus du myocarde, le diabète et l’obésité sans compter ceux associés à des sur-risques de cancer, d'arthrose et de maladies plus rares.

Ce constat laisse penser que chacun d’entre nous dispose d’une belle panoplie génétique de maladies futures, ce dont on se doutait, mais leur éclosion dépend également d'interactions avec l'environnement et du comportement, ce qui laisse heureusement une marge d’incertitude.

Le prix du séquençage ayant nettement baissé (quelques centaines de dollars) et  avec l’ambition de promouvoir une prévention individualisée, ce qui cadre bien avec la propension à ficher chaque individu, les Américains organisent quatre programmes de recherche sur cinq ans, qui débuteront en 2014, dont le but est de séquencer le génome de tous les nouveaux-nés et de leurs familles d’une cohorte à recruter, afin  d’étudier les conséquences médicales et éthiques de cette démarche et d’observer en quoi le destin des enfants en serait changé. C'est-à-dire suivre le devenir des enfants et celui de leurs parents après leur avoir injecté une bonne dose d’inquiétude, mais en instaurant une prévention ciblée. On peut se demander si à cette occasion des paternités douteuses ne seront pas découvertes. [Ajoutons que ficher l’ADN de tous les individus n’est pas sans intérêt pour les enquêtes policières].

Le séquençage du génome des bébés pourrait donc devenir un test de routine. Dans certains états américains, comme la Californie, c’est déjà le cas. Selon certains la France prendra le même chemin : “Je pense que 100% des bébés seront séquencés au début des années 2020. Et j’ai même la conviction que ce séquençage se fera avant la naissance.” (Dr Laurent Alexandre, spécialisée dans le séquençage des tumeurs)

Cette ambition part de bonnes intentions car n’est-il pas réjouissant de connaître avec une meilleure probabilité les maladies dont nous allons mourir, alors que nous n’en avions qu’une vague idée. Mais si l’on se réfère au cas exploré par les chercheurs de Stanford, la plupart des grandes maladies figurent dans son tableau nécrologique et on se demande quelle prévention drastique serait nécessaire pour le prolonger de quelques années, la prévention et la surveillance tous azimuts risquent fort de lui gâcher la vie.

Il faut rappeler à tous  ces chercheurs que nous sommes mortels et que la prévention, aussi sophistiquée soit-elle, aboutit toujours à un échec. Qu’avoir une prédisposition à une maladie ne prouve aucunement que celle-ci surviendra dans le cours d’une vie, mais le sujet, lui, aura peut-être l’impression d’une fatalité. Que de savoir avec une plus grande précision que nous sommes menacés (ce que nous savons) augmentera l’angoisse de chacun. Qu’un des moteurs de la vie est l’incertitude, non pas de notre propre mort, mais de sa date et de la façon de mourir et que cette incertitude est source d’espoir en mettant la mort entre parenthèses. Reste que je salue tous ces efforts pour nous immortaliser.

Dessin de Geluck

« Des chercheurs   britanniques viennent de mettre au point un laser qui permettrait de prévoir   le nombre d’années ou de mois qui nous reste à vivre, rapporte le Sunday   Times. Une simple impulsion du laser sur la peau permettrait de savoir   comment nos vaisseaux sanguins et en particulier l’endothélium vasculaire,   leur couche interne, réagit aux perturbations de l’organisme. »

Le professeur Peter McClintock, de l’université de Lancaster, explique que "tout ce qui se passe dans notre système cardiovasculaire, par exemple l’arrivée d’une crise cardiaque, commence par un dysfonctionnement de l’endothélium".

Si l’endothélium a un rôle important dans la physiologie et la pathologie des vaisseaux sanguins, ce n’est évidemment pas le seul acteur dans l’éclosion des maladies du cœur et des vaisseaux. Si, à la rigueur, cette technique permettait de prévoir des maladies cardiovasculaires, on sait que l’évolution des celles-ci est très différente d’un sujet à l’autre alors que la pathologie parait semblable, et que si elles sont la première cause mortalité, ce n’est pas la seule. Aussi les chercheurs britanniques prétendent également par extension pouvoir mesurer le vieillissement des cellules et d’évaluer ainsi la durée de vie restante et même la propension à être atteint d’un cancer ou d’une démence. Et ce, apparemment, sans le moindre recul et sans la moindre statistique sur son application dans la « vraie vie ».

On voit que la confiance des promoteurs dans cet instrument pythique est grande. Ils estiment, en outre, pour la plus grande joie future des marchands, que ce test pourrait être prêt à équiper les cabinets médicaux dans un délai de trois ans, et même les particuliers pour quelques centaines d’euros. On reconnait bien là le sens pratique des anglo-saxons.

On se demande ce qui a motivé ces chercheurs à présenter ce test de cette façon, c'est-à-dire comme un moyen d’estimer la durée de vie, et à envisager de le mettre à la portée de chacun. Il semble bien que ce soit pour terroriser les gens si l’on en croit le Pr Aneta Stefanovska co-créatrice de l’appareil qui a déclaré : « J’espère que cela encouragera les gens à prendre soins de leur santé » et son copain Peter d’ajouter : «manger moins de Mars frits et aller courir».

Que dire de cette découverte quasi métaphysique sur la destinée humaine ?

Si le test prévoit une mort prématurée, on ne voit pas pourquoi le condamné à une mort relativement proche se priverait de gâteries et passerait une partie précieuse de son temps à courir comme un dératé, il aurait plutôt tendance, s’il ne tombe pas en dépression, à profiter de ce qui lui reste comme vie. Il faut cependant noter que nous sommes tous dans une situation semblable, mais sans délai précis à respecter.

Si les inventeurs du test prétendent prévoir la date de la mort et estiment en même temps qu’imposer des mesures de prévention la modifierait de façon radicale, cette double affirmation est assez contradictoire et plutôt présomptueuse. Nous n’avons pas encore le pouvoir de rajeunir une cellule vieillie ou de bloquer son vieillissement, même s'il est louable de tenter de le ralentir.

Ce qui permet aux gens de vivre, c’est l’incertitude sur leur sort et sur la date de leur mort qu’ils espèrent la plus lointaine possible pour la majorité, et l'incertitude est encore plus grande sur la façon de mourir (on ne meurt pas toujours de la maladie dont on est éventuellement atteint). Il y a des précisions dont l’être humain, qui se sait mortel et qui tente de l'oublier, aimerait se dispenser.

Terroriser les gens pour qu’ils prennent soin de leur santé est pervers et stupide. C’est passer de la prévention, souhaitable mais dont l’efficacité est relative, d’une maladie organique possible, à une maladie psychologique certaine : l’angoisse, qui, elle, rend la vie restante invivable.

Les deux oiseaux de malheur, Peter et Aneta, perchés sur leur joujou dont ils semblent si fiers, seront donc amenés à faire ce genre d'oracle à leurs patients : « Monsieur ou Madame, le test montre que vous avez encore deux ans à vivre, mais si vous suivez un régime strict et si vous faites régulièrement de la marche rapide, bien que vous soyez gourmand et que vous n'aimiez pas le sport, vous pourrez, peut-être, aller jusqu'à deux ans et demi, voire trois si vous êtes vraiment sage...Alors, heureux ? »