Documentation réunie avec la collaboration de Jean Waligora

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[1] A titre d’exemple, l’étude WHI sur le traitement hormonal de la ménopause aurait suscité, seulement aux USA, 400 articles et 2500 émissions de radio et de télévision. [2] Selon le Bulletin de l’Ordre des Médecins de mars 2004 [3] On parle de « patient-citoyen »

 

« Ce ne sont pas les gens bien portants qui ont besoin de médecins, mais les malades. » Jésus ( Evangile selon St Marc 2/17). Bien que divine, cette affirmation est totalement dépassée.

                                                                                

Fausse route ?

Pendant des siècles le but de la médecine était de reconnaître les maladies, d’en déterminer la cause, d’en trouver le traitement et de s’occuper de la personne malade. La santé était définie de façon négative : l’absence de maladie déclarée. Pas de maladie, pas de médecine.

Les choses ont changé. La médecine est sortie de son chemin millénaire et le sujet sain est également devenu son objet. La médecine, par ses connaissances du corps humain et les moyens qu’elle possède pour le modifier, offre des possibilités d’améliorer la vie du sujet en bonne santé apparente. En accédant à cette demande et parfois à cette exigence, la médecine se déconnecte des maladies, ne cherche plus seulement à rétablir la santé ou à la préserver, mais à modifier l’autre ou à influer sur son destin en utilisant les mêmes moyens que pour guérir. Elle  change sa nature en changeant ses objectifs. Cette sortie de chemin est plus due à la société qu’aux médecins, mais on ne peut pas se vanter de ce qu’on peut faire sans qu’il vous soit demandé un jour de le faire.

                                                                                 

Où le malheur devient une maladie

La santé a été définie comme « le bien-être complet, physique, mental et social » (Organisation Mondiale de la Santé, 1978). L’OMS a donné là une des définitions possibles du bonheur. En s’y référant on peut conclure que l’Humanité entière est malade et considérer comme maladies : les désirs inassouvis, le manque d’affection, les peines de cœur, la solitude, la timidité, la pauvreté, le chômage, l’absence de talent, les incapacités, l’échec scolaire et bien d’autres raisons du mal-être.

La médecine est un univers en expansion. Pour suivre l’OMS, elle tend à englober la santé individuelle et publique, les problèmes sociaux et intimes.

Le malheur est donc une maladie. La responsabilité du bonheur n’est pas une mince affaire, elle fait désormais partie de la médecine.

                                                                               

Où la procréation devient une affaire publique

Comment les enfants viennent-ils au monde ? C’est seulement en 1677 que le Hollandais Johan Hamm ou son compatriote Antoine Van Leeuwenhoek découvrit les spermatozoïdes alors qu’ils étaient à portée de main. A l’époque certains, les « spermatistes », ont pensé que les spermatozoïdes étaient des êtres entièrement formés, de sexe soit masculin soit féminin et devant leur profusion se sont demandé si le sperme d’Adam ne contenait pas déjà toute l’Humanité à venir. «  Voilà donc toute la fécondité qui avait été attribuée aux femelles rendues aux mâles ». (Moreau de Maupertuis)[1]. De Graaf qui, à la même époque, toujours aux Pays-Bas, découvre le follicule ovarien, ne l’entend pas de cette oreille et donne avec les « ovistes » la priorité à l’ovule et un rôle secondaire au spermatozoïde. La vérité est, comme toujours, à la jonction des deux.

Cette jonction la médecine est capable de la réaliser. La conception de l’enfant est devenue une affaire médicale : insémination artificielle en dehors du sexe, fécondation in vitro en dehors du corps. Elle se fait toujours ordinairement à deux, mais le médecin et le biologiste s’interposent lorsqu’on les y invite. Désormais elle peut se faire à plusieurs, de préférence avant la ménopause de la candidate. Le médecin préside à la fécondation in vitro : rencontre du deuxième type entre le spermatozoïde et l’ovule, où le futur bébé inaugure ainsi son premier tube. Les procréateurs sont ailleurs. La future mère se repose après son parcours de combattante en attendant la suite, qui peut parfois être confiée à une mère porteuse, le plus jeune métier du monde avec celui des mères pondeuses qui font le « don » rémunéré ou non de leurs ovocytes. De plus en plus souvent le géniteur, anonyme et à responsabilité limité, vaque à ses occupations, s’il n’est pas déjà mort, après avoir confié à une banque son hérédité.

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On peut certes arguer que la procréation est une fonction de l’organisme et le médecin aide à réaliser ce que le couple ne peut pas faire seul. En fait, ce qui est réellement du domaine médical est le traitement de la cause de la stérilité. La procréation assistée ne répond pas à une maladie mais au désir d’enfant. Aussi respectable soit-il, ce désir répond à une convenance personnelle et non pas à une altération de la santé de l’individu ou à un problème de santé publique. On traite une incapacité sans risque et non une pathologie, même si cette incapacité est mal vécue. On intervient pour le confort intellectuel et affectif des personnes. C’est une médecine du bonheur. Le paradoxe est que la fécondation in vitro (FIV) est source de pathologie : risque cancérigène (ovaire, sein) possible de la stimulation ovarienne pour la mère, plus grande fréquence des anomalies fœtales en raison des grossesses plus tardives, de la gémellité en cas d’implantation de plusieurs embryons, et du plus grand risque d’accouchement prématuré.

                                                                               

Les individus n’assument plus ce qu’ils sont puisqu’ils peuvent devenir ce qu’ils rêvent

La chirurgie plastique ou réparatrice est évidemment du domaine médical. Réparer les dégâts provoqués par un traumatisme, un accident, des blessures de guerre ou les malformations d’origine embryonnaire est à mettre au crédit des chirurgiens et à leur talent. Ce sont les Indiens qui ont été les pionniers de la chirurgie réparatrice pour avoir inventé une technique de rhinoplastie permettant de refaire le nez amputé des femmes adultères.

Utiliser ce talent pour modifier des corps sains selon les critères de beauté du moment, remodeler les visages selon des figures imposées et des désirs personnels est d’une autre nature. Le champ des imperfections n’a pas de limite. Leur traitement dépend du désir de l’individu et de ses moyens financiers puisque la collectivité ne le prend pas en charge. Une inégalité source possible de revendications dans l’avenir. Car en France il suffit d’une loi pour que la collectivité prenne en charge ce qui ressort du désir personnel et de la responsabilité individuelle.

« Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité médicale pour la personne »[2]. Quelle est la nécessité médicale d’effacer les rides, d’enlever une bosse du nez, de recoller des oreilles, de relever des seins ou de supprimer des « culottes de cheval » ? Quelle est la nécessité médicale de transformer le sexe d’une personne ? Alors que cette personne se persuade d’appartenir au sexe opposé et sollicite le traitement de son délire.

Le seul argument est le mal être, c’est à dire la recherche du bonheur. Est-ce à la médecine d’assumer cette tâche ? Fournir à quelqu’un l’image qu’il veut donner aux autres c’est avant tout satisfaire un égocentrisme avec l’appui de la psychologie ou de la psychanalyse.

A la décharge des personnes qui cherchent leur équilibre et pense que cet équilibre est perturbé par ce qu’elles estiment être un défaut dans leur corps et leur mental, les médecins ont crée les moyens de le corriger. Cette possibilité a suscité des besoins. Les individus n’assument plus ce qu’ils sont puisqu’ils peuvent devenir ce qu’ils rêvent. La médecine est ainsi sortie de sa route, celle de la pathologie pour remodeler le sujet sain selon ses aspirations. « Qui doit décider de la limite à établir entre la convenance convenable et l’exigence inconvenante ? » (Claude Sureau)[3]

Au IIe siècle, à Rome, le  célèbre médecin grec Soranus d’Ephèse, le premier grand gynécologue et obstétricien connu, a nié l’existence de l’hymen. Ce qui, compte tenu de ses qualités d’anatomiste et de praticien, « n’a pas manqué de susciter des remarques désobligeantes sur la vertu des jeunes romaines de son époque »[4]. De nos jours, certaines jeunes femmes issues de familles d’un autre âge, paniquées à la veille de leur mariage, demandent à des chirurgiens de leur refaire un pucelage comme des vétérinaires peuvent corriger certains défauts d’un chien avant la confirmation. Cette « chirurgie de compassion » n’a rien à voir avec la reconstruction de l’hymen réclamée par nombre d’Américaines pour assouvir un fantasme de leur conjoint, souvent associée à un resserrement du fourreau vaginal.

                                                                               

Le bonheur pharmacologique

S’il faut un certain courage pour se soumettre au bistouri, il n’en faut aucun pour avaler une pilule. La difficulté pour le médecin est de discerner ce qui est pathologique dans le comportement d’une personne de ce qui ne l’est pas. Entre une aide pharmacologique réclamée et un traitement psychotrope nécessaire.

L’aide pharmacologique est discutable du point de vue médical. Effacer les aspérités de la vie par des drogues est proche de la toxicomanie. C’est une démission que le médecin n’a pas à encourager par des artifices chimiques. Beaucoup ne se contente pas de la parole qui demande un effort, une réflexion sur soi. Prendre une pilule et se sentir mieux est plus simple. Simplicité appréciée par le patient mais aussi par le médecin qui n’a pas toujours le temps de la parole ou le courage de résister à la demande.

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Pour un sportif de haut niveau, le bonheur est de gagner des compétitions. La pharmacologie est utilisée à cette fin par des apprentis sorciers. Un athlète est une personne particulièrement saine à qui des « médecins » prodiguent des soins qui la rendent  souvent malade. Le dopage est le seul cas où en altérant la santé on augmente les performances, bien qu’un anabolisant accroît la masse musculaire sans augmenter les capacités intellectuelles.

                                                                                

Le médecin dans le rôle du Diable

Conserver le plus longtemps possible l’apparence et les capacités de la jeunesse est un des attributs du bonheur. Cela a toujours été, mais dans le passé c’était un rêve que seul le Diable pouvait réaliser en échange de l’âme.

La médecine tente de le réaliser. Il fût un temps où la vasectomie a séduit bien des hommes. Son but n’était pas la stérilisation mais un regain de jeunesse selon la théorie émise dans les années 1920, à Vienne, par le Pr Eugène Steinach affirmant que la perte de sperme avait un effet débilitant. Il préconisait la vasectomie pour lutter contre, ce qui ne pouvait que redonner de la vigueur. Des universitaires, des artistes ont été séduits par cette théorie et ont demandé qu’on leur coupe la route du sperme pour rajeunir. D’après P. Skrabanek et J. McCormick[5], Sigmund Freud et le poète dramaturge William Butler Yeats s’y seraient soumis.

Les médecins sont aussi naïfs pour ne pas dire crédules que les autres et on ne compte plus ceux qui ont essayé sur eux-mêmes des traitements « rajeunissants » ou susceptibles de ranimer leur virilité, depuis Charles–Edouard Brown-Séquard, jusqu’aux mangeurs de DHEA en passant par Alexandre Bogomoletz qui se traita avec le même fameux sérum, heureusement inefficace, qu’il administrait à Staline.

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Bien qu’il ne s’agisse pas là d’un objectif proclamé de la médecine, la plupart de ses actions tentent de réaliser le vieux rêve. Guérir ou améliorer une maladie qui aurait conduit à des handicaps (ou à la mort) ou retarder l’apparition des maladies par la prévention, lutte contre les conséquences du vieillissement. Les chirurgiens esthétiques ont les moyens de modifier l’enveloppe du corps, laissant aux médecins le soin difficile d’en modifier l’intérieur.

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La cosmétique prétend également retarder le vieillissement, mais de façon plus joyeuse et plus optimiste. Elle aussi pour convaincre utilise le langage médical : résultats cliniques prouvés (par qui ? comment ?). Elle invente sans vergogne des protéines mystérieuses ou des facteurs miraculeux dont la dénomination s’inspire de la biologie. Ce scientisme impressionne. Mais en dehors de quelques allergies, il est plus ridicule que dangereux et plus néfaste pour le porte-feuille que pour la personne séduite.

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La médecine prolonge plus la vieillesse que la jeunesse et le vieillissement prolongé reste une maladie fatale lorsque les médecins aident  à échapper à toutes les autres. La vieillesse est un succès encombrant de la médecine.

« En ce temps là, la vieillesse était une dignité ; aujourd’hui elle est une charge » (Chateaubriand)[6].

 

Documentation réunie avec la collaboration de Jean Waligora

 

 

Pendant des siècles la médecine était basée sur des observations, des anecdotes, des « histoires de chasse ». On s’en souvenait parce que les cas étaient exemplaires, on les racontaient pour que les autres en tirent bénéfice, on les enseignait, on en faisait des livres. La médecine était empirique et littéraire. Les observations n’ont pas disparues, elles font l’expérience du médecin, et celui-ci ne manque pas de se précipiter dessus lorsqu’elles sont publiées dans les journaux médicaux, même si on ne peut rien conclure de quelques histoires individuelles. La médecine se veut science.

 

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«  Une habile mystification » déclara Lord Kelvin, un des plus grands physiciens de la fin
du XIXe siècle, lorsqu’on lui rapporta la découverte en 1895 des rayons X par l ‘Allemand 
Röntgen. 

 

 

« L'art de la médecine consiste à distraire le malade tandis que son affection poursuit son cours inexorable » disait Voltaire. Les médecins d'aujourd'hui guérissent  plus souvent les malades que du temps de Voltaire, mais les distraient probablement moins.

Malgré son aspect scientifique actuel, la médecine reste un art et les praticiens, des artisans, notamment les chirurgiens. Comme eux ils travaillent le plus souvent aux pièces, ne soignent qu'un malade à la fois et acquièrent les gestes de leur métier et le maniement de leurs instruments après un long apprentissage. Mais cet art peut être exercé de diverses façons.                                                                              

Les attraits du traitement collectif.

L'idéal serait de donner à la médecine un petit côté industriel. Ce serait possible si un seul médecin pouvait traiter plusieurs malades à la fois. Méthode lucrative pour la médecin et qui pourrait être économique pour la société. La voie a été montrée par le Docteur Messmer avec une certaine réussite.

A la fin du XVIIIe siècle, le médecin autrichien Franz Mesmer prétendait traiter toutes sortes de maladies avec le « fluide magnétique ». Il obtint des succès notamment avec une jeune claveciniste viennoise Mademoiselle Maria Teresa Paradies. Elle avait perdu la vue et était une protégée de l'impératrice Marie-Thérèse dont elle recevait une pension. Le Dr Mesmer fût amené à la traiter et la jeune fille parvint à distinguer le contour des objets. Les médecins qui n'avaient obtenu jusqu'alors aucun résultat, firent perfidement remarquer au père, dont ils connaissaient l'avarice, que si sa fille recouvrait la vue, la pension de l'impératrice ne lui serait plus versée et le traitement fût abandonné.

S'installant à Paris, son succès fût tel et l'affluence si grande que Messmer mis au point un traitement collectif. Les malades encordés, disposés en cercle concentriques autour d'un baquet, étaient en contact avec son contenu (limaille de fer, verre pilé et bouteilles d'eau) par l'intermédiaire de tiges métalliques sortant du couvercle. Son fameux baquet provoquait souvent des crises d'hystérie collective...et obtint des guérisons. Les déboires, les satires, et le refus d'une expertise poussèrent Messmer à quitter Paris pour la Belgique, malgré le soutien de sa payse, Marie-Antoinette. Le « fluide magnétique » était bien parti pour faire le beurre des charlatans. Mais faut-il jeté le bébé avec l'eau du baquet ? Le magnétisme animal existe, il a été mis en évidence chez des bactéries ou les oiseaux. Et après tout c'est grâce à l'argent attiré par son magnétisme que Mesmer a pu commander à Mozart enfant son premier opéra : Bastien et Bastienne. 

D'une certaine façon, le traitement collectif est aujourd'hui largement répandu sous la forme de la prévention et du dépistage où un nombre réduit de médecins impose leurs directives  à l'ensemble de la population. Dans l'exercice privé de la médecine, malgré ses avantages, le traitement simultané de plusieurs patients, tel que l'avait conçu Messmer, s'avère difficile à mettre au point. Seuls les psychiatres, psychanalystes ou psychologues  réussissent à appliquer parfaitement la méthode Messmerienne dans les thérapies de groupe où le gourou est honoré par chacun des participants en échange d'une parole devant témoins ou d'une écoute de la parole de l'autre.

Les bonnes fées autour du lit.

La configuration : un patient, plusieurs médecins reste en faveur aujourd'hui comme dans le passé.

A l'hôpital, un malade - surtout s'il est « intéressant » - peut être interrogé et examiné de multiples fois le même jour. Il voit ainsi défiler toute la hiérarchie, du moins au plus gradé, finissant par connaître les gestes à faire et les questions qui lui seront posées, affinant les réponses et livrant parfois la clé du diagnostic au chef de service, dernier de la chaîne.

Rien de nouveau si l'on en croit  une épigramme de Martial datant du premier siècle :

« Malade, je réclame Symmaque ; le voici

D'une bonne centaine d'étudiants suivi ;

Sur mon sein chacun d'eux pose une main glacée,

Je n'avais pas la fièvre et ils me l'ont donnée ! »^[1]

La visite à l'hôpital est la cérémonie pendant laquelle le malade est enfin très entouré et où l'équipe soignante lui montre le chef de service. C'est le moment pour ce dernier de ne pas décevoir son public. Le chef est reconnaissable : c'est le seul qui peut poser à tous des questions dont il connaît les réponses. Il peut parfois prendre plaisir et croire s'élever en abaissant ses subordonnés. Les mandarins sont une espèce non protégée, en voie de disparition. Les derniers représentants se dissimulent en se répandant en critiques sur leurs comportements nuisibles tout en continuant à les pratiquer pour leur compte personnel. On ne s'étonne donc pas que les panégyriques les plus flatteurs sont ceux que l'ont fait au départ à la retraite de son chef de service, car ils expriment la joie de le voir enfin partir.

Le « staff » hospitalier permet d'exercer un art collectif de soigner en l'absence du patient. C'est une  réunion du personnel médical d'un service où l'on discute les dossiers des malades. Arène des rivalités sourdes où le patron a l'occasion d'enseigner et les assistants de se faire valoir. Pseudo démocratie de type athénien où seuls les « notables » du service ont droit à la parole et où, in fine , après avoir pris l'avis de tous ses subordonnés, le patron prend la décision thérapeutique qu'il aurait de toutes les façons prise en cinq minutes tout seul  dans son bureau.

Le « réseau » est une idée en vogue Jusqu'à présent, le médecin consciencieux faisait du « réseau » sans le savoir, de façon informelle, avec des correspondants qu'il choisissait, pouvait changer ou ne pas solliciter lorsque ce n'était pas nécessaire. A présent le patient risque de tomber dans un réseau préformé de praticiens imposés, comme dans une toile d'araignées multiples dont il aura du mal à se dépêtrer.^[2]

Le « parcours de soins » est plus ou moins imposé au patient. Cette curieuse expression évoque une course de malades épuisés, passant obligatoirement d'un médecin à un autre, d'un examen au suivant, franchissant les obstacles du traitement en multipliant les relais onéreux. Pour respecter le slogan si souvent entendu : « soigner mieux », on pourrait agrémenter ce parcours d'un circuit touristique, en suivant les palmarès des cliniques et des hôpitaux qui paraissent régulièrement dans la presse. Se faire opérer une hernie à Montpellier, retirer la thyroïde à Lyon, les varices à Metz et revenir dans le sud-ouest, à Toulouse, pour soigner son infarctus du myocarde qui ne manquera pas de survenir après un tel périple.

La pluralité praticienne a l'avantage d'entourer le malade d'un aréopage médical, mais si tous sont responsables de lui, aucun ne l'est vraiment.

Quoi qu'il en soit, le patient passe encore d'un artisan à un autre et les soins dépendent de la compétence et du savoir-faire de chacun d'eux.

Que tout le monde fasse la même chose.

Pour que le malade ne dépende pas des fantaisies ou des trouvailles individuelles, il suffit d'imposer à tous les médecins la même façon de faire par des protocoles et des recommandations. On pourrait aller jusqu'à considérer que si un médecin ne les suit pas, il dérogerait au sacro-saint principe de précaution et devrait s'en justifier. Bel avenir pour l'immobilisme.

Les recommandations de bonne pratique (RBP) sont des protocoles établis par les sociétés savantes ou les conférences de consensus. Guides utiles dont la rigidité évoque cependant la pensée unique de la Faculté du Moyen Age qui ne tolérait aucun écart. Pour le malade une bonne hérésie est parfois salutaire.

Une conduite thérapeutique  doit être étayée par des études statistiques irréprochables. Il est fermement recommandé au praticien de n'utiliser que des traitements validés, de ne prendre aucune initiative, de douter de tout ce qui n'a pas été déterminé de cette façon. On se demande comment la médecine a progressé jusqu'à présent. «  La médecine n'a jamais progressé que par la transgression » (J-F Mattei, ancien ministre de la santé).

Les recommandations des sociétés savantes et des agences officiels fleurissent et plus elles sont complexes plus elles paraissent scientifiques. Elles réduisent de fait (mais le plus souvent à bon escient) la liberté de prescription et d'innovation du médecin, à condition que celui-ci les comprenne et qu'elles ne se contredisent pas.  En cas d'incertitude, les conférences de consensus décident. C'est l'accord final d'un groupe d'experts au terme d'un débat opposant des opinions divergentes. L'une d'elles est probablement la bonne, mais n'est pas choisie. Un consensus qui concilie les divergences, est donc probablement faux. « Il nous faut refuser le  consensus qui a été inventé pour que les imbéciles ne se sentent pas seuls.» (Recteur Hélène Ahrweiler)^[3].

Les conférences répandent la bonne parole. La chaire donne de la hauteur à celui qui parle même si son discours est plat. Il arrive que multiplier les écrits, les exposés, les apparitions médiatiques conduisent à parler de malades que l'on n'a plus le temps de voir et de soigner. Lorsqu'un conférencier a un bon sujet, il peut lui servir pendant plusieurs années. Il va l‘exposer dans des lieux différents, même si l'auditoire ne change guère. Personne ne lui en veut de dire toujours la même chose, car orateur et discours ne font plus qu'un et l'un ne va pas sans l'autre.

Les conférences, certaines sur « l'état de l'art », réunissent des médecins dans le but de regarder ensemble la projection de vues et seul le conférencier est habilité à les lire à haute voix. Le conférencier se repose entièrement sur elles. Il lui suffit de savoir les lire et d'agir comme si ses auditeurs n'avaient pas ce privilège.                                                                                                                                                           

Les congrès assurent une diffusion mondiale. Leur mode atteint de nos jours le ridicule : autour d'une spécialité ou d'une spécialité dans la spécialité, plusieurs fois par an, avec redondance, dans une ville toujours éminemment touristique, c'est un rassemblement tourbillonnant de médecins qui ne prendront vraiment connaissance de ce qui s'y est dit qu'en lisant par la suite les comptes-rendus. C'est dans les couloirs des salles de congrès et par les seconds couteaux, assistants et internes, qu'on est au courant de ce qui se passe dans les services, des complications non dites, des pratiques non assumées, des astuces techniques gardées confidentielles, des résultats réels... Heureusement qu'il y a les couloirs.

Le praticien, un peu perdu, empile les pilules

Le praticien est le plus souvent dépassé et impressionné par le vernis mathématique qui accompagne chaque essai et le nom des experts qui signent les consensus et les recommandations. Il est incapable de juger de la véracité de ce qu'on lui impose et leur fait confiance. Les erreurs, les fraudes, les pressions de l'industrie pharmaceutique sont indiscernables.

La plupart des essais sur lesquels reposent les directives des experts, qui participent souvent eux-mêmes aux études, sont parfaitement honnêtes et crédibles. Si bien que lorsqu'il est démontré - et les laboratoires s'efforcent de le faire - qu'un médicament est efficace pour une maladie, il doit s'ajouter aux autres pour lesquels la démonstration a déjà été faite. La réduction de la morbidité et/ou de la  mortalité obtenue par chacun d'eux tourne souvent autour de 30%. Il est décevant de constater que la sommation des soustractions n'entraîne pas une guérison totale, mais une multiplication des effets secondaires.

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 Documentation réunie avec la collaboration de Jean Waligora

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