• 128. Du gras à moudre

     

    Coucou ! Philippe Even est revenu. Après avoir déclaré en 1985 (avec l’aval de la ministre de la    Santé de l’époque, Georgina Dufoix) qu’il détenait le traitement du sida, les quatre malades traités ne pouvant pas le contredire puisqu’ils en sont morts, après avoir déclaré à la presse en 2006    que le tabagisme passif n’était aucunement nocif, déclaration que l’on aurait pu prendre au sérieux, le Pr Even étant primitivement pneumologue, après avoir publié avec son compère Pr Debré,    député urologue, un livre sur les médicaments, alors que ni l’un ni l’autre ait prouvé auparavant leurs connaissances en pharmacologie, voilà qu’il semble mettre en doute dans son dernier    opuscule qui vient de paraître (que je n’ai pas lu) la nocivité d’un taux excessif de cholestérol et de l’opportunité de l’abaisser par une statine, médicament trop largement prescrit et qui    ferait plus de mal que de bien. L’affaire ayant apparemment une odeur de complot.  

    Cependant cette remise en question, très critiquée par les cardiologues mais aussi par les associations    de malades (dont l’expertise peut se discuter) me semble moins farfelue que celle de traiter une immunodéficience (le sida) par un immunosuppresseur (la ciclosporine) ou de considérer qu’inhaler    une fumée ne présente aucun danger si elle ne vous appartient pas.  

    Depuis de nombreuses années, il y a et il y a eu dans le monde médical des réfractaires à l’importance    donnée à l’abaissement du taux sanguin du cholestérol dans la prévention de l’athérosclérose qui, en remaniant la paroi des artères par une infiltration fibro-graisseuse, peut conduire à leur    obstruction et notamment à celle des artères coronaires du cœur.  

    Comment l’affaire a-t-elle débuté ?     Il y a plusieurs décennies, à partir d’études sur de larges populations (notamment l’étude de    Framingham), il a été établi le théorème suivant : plus le taux sanguin de cholestérol est élevé plus le    risque d’avoir une maladie coronarienne est grand et ce risque s’accroît de plus en plus à partir de 2,50 gr par litre. Ce théorème a eu rapidement un corollaire établi sur les    essais thérapeutiques visant à abaisser le cholestérol sanguin : toute diminution de 1 pour 100 du    cholestérol entraîne une diminution de 2 pour 100 du risque coronarien. De là date le début de la croisade contre le cholestérol, l’expansion de l’industrie alimentaire des    produits « allégés » et l’offensive des laboratoires pharmaceutiques.  

    Mais le cholestérol ne semble pas avoir la même implication    selon les pays. Le théorème et son corollaire sont basés sur des études surtout    nord-américaines et nord européennes, zones géographiques particulièrement touchées par les maladies coronariennes. Il existe de nombreuses exceptions géographiques, sans doute par le biais des    habitudes alimentaires : le Japon est peu touché par les maladies coronaires, mais les japonais le deviennent lorsqu’ils vivent aux USA, à cholestérolémie égale la morbidité et la mortalité    d’origine coronarienne se sont avérées 3 fois plus faibles en France qu’aux USA et la mortalité 20 fois plus faible en Crète que dans les 6 autres pays étudiés simultanément en 1970.  

    La question peut aussi se poser  de savoir s’il n’est pas dangereux de trop abaisser le cholestérol, celui-ci étant un élément nécessaire à de nombreuses synthèses dans    l’organisme. En 1992 est paru un rapport (1) (publié par les Américains) sur la relation entre le    taux de cholestérol et la mortalité. La mortalité a été déterminée plus de 5 ans après le début de l’étude, laissant le temps à une maladie mortelle pour se déclarer. L’étude a porté sur 524000    hommes, 125000 femmes et 68406 décès ! Les populations étudiées ont été américaines, japonaises et européennes donnant un caractère quasi universel aux conclusions. Quelles ont été les    résultats de cette étude impressionnante ? En prenant comme référence la mortalité des sujets dont le taux de cholestérol est compris entre 1,60 g/l et 1,99 g/l, que l’on soit homme ou femme un    cholestérol inférieur à 1,60 g/l s’accompagne d’une surmortalité relative de 17 pour 100 pour les hommes et 10 pour 100 pour les femmes, cette surmortalité n’étant pas liée à une affection    cardio-vasculaire (le contraire aurait été déprimant). Entre 2 et 2,39 g/l la surmortalité cardio-vasculaire apparaît chez les hommes (sans augmenter la mortalité globale) mais pas chez les    femmes. Au delà de 2,40 la surmortalité cardio-vasculaire augmente encore chez les hommes élevant de ce fait la mortalité globale (car la mortalité liée aux autres causes ne s’élève pas)…Et    toujours aucune surmortalité chez les femmes. Que conclure ? Chez les hommes il y a bien une corrélation (du type exponentiel, c’est à dire en    s’accélérant) entre le taux de cholestérol et la mortalité cardio-vasculaire à partir de 2g/l, mais pas chez la femme (dont le taux du « bon » cholestérol est élevé, au moins    jusqu’à la ménopause). Dans les deux sexes un taux de cholestérol bas s’accompagne d’une surmortalité liée à des causes non    cardio-vasculaires.  

    Les statines sont efficaces pour abaisser le     « mauvais » cholestérol (celui des LDL). La question est de savoir si cet    abaissement est bénéfique. Dès 1994 il a été montré qu’une statine en prévention secondaire (après la survenue d’un accident cardiaque) était    capable de réduire le taux de cholestérol, de réduire nettement le nombre d’évènements coronariens et de façon plus discrète la mortalité globale (autrement dit, on meurt moins du cœur, mais le    nombre de morts à l’arrivée a peu diminué, ce qui permet de suggérer que le traitement a surtout  changé la façon de mourir). En prévention primaire (avant la survenue d’un accident cardiaque, surtout s’il n’y a pas d’autres facteurs prédisposant aux maladies cardiovasculaires) l’action    bénéfique des statines n’est peut-être pas aussi évidente que l’on veut bien le dire et elle n’a pas été démontrée pour toutes les statines et dans tous les pays, alors que les effets    délétères possibles de l’abaissement du taux du cholestérol n’ont guère été étudiés.  

    On ne peut que constater que la focalisation  sur le rôle du cholestérol pendant de nombreuses années a permis d’ouvrir des perspectives dorées à l’industrie agro-alimentaire et aux laboratoires, alors que    d’autres facteurs de risque aussi significatifs, sinon plus, n’ont pas eu pendant longtemps sa notoriété et ont été de ce fait un peu négligés comme l’hypertension artérielle, le tabagisme, le    diabète ou l’obésité.  

    Reste que le Pr Even a une fâcheuse tendance à jeter le bébé avec l’eau du bain et que si    le doute est source de progrès, la radicalité risque de faire plus de mal que de bien.  

                   

    (1) Report of the Conference on Low Blood Cholesterol : Mortality Associations,        Circulation 1992 ; 86, 3 ; 1046-60.

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