8. Comment peut-on distinguer l’infarctus du myocarde de l’angine de poitrine ?

 

L’un et l’autre étant provoqués par la privation d’oxygène et la souffrance du muscle cardiaque, ils s’expriment en effet tous deux par la douleur angineuse (angor). La différenciation est habituellement simple entre l’angine de poitrine stable et l’infarctus. Le patient atteint d’angor connaît bien son cas, les caractères de sa douleur, les circonstances qui la provoque, l’efficacité rapide de la trinitrine qu’il prend sous la langue. L’infarctus, lui, provoque une douleur inopinée, spontanée, souvent la nuit, en général plus forte, plus large, plus longue et rebelle à la trinitrine dont l’effet était habituellement miraculeux. Bien souvent la personne frappée par cette douleur intense ne possède pas de trinitrine car il n’avait jamais eu d’angine de poitrine avant : l’infarctus inaugure la maladie et trop souvent de façon fatale…A moins que cette personne ait négligé des signes avant-coureurs qui auraient permis d’éviter cette issue.

Le médecin, outre le récit du patient, possède de nombreux moyens pour distinguer les deux. L’électrocardiogramme est le plus simple lorsqu’il met en évidence la disparition de l’activité électrique de la zone nécrosée ou des signes de souffrance lorsque l’infarctus n’est pas totalement constituée ou de petite dimension. Une simple prise de sang permet de doser des substances (en particulier la troponine) dont le taux s’élève car elles sont libérées par les cellules myocardiques nécrosées. L’échocardiogramme permet avec les ultra-sons de juger de la contractilité de chaque région du ventricule gauche, celle qui est mal irriguée se contracte moins ou pas du tout. Le ventricule gauche est toujours touché par l’infarctus, c’est la cavité cardiaque la plus musclée, celle qui travaille le plus car elle propulse à forte pression le sang dans la circulation générale et ses besoins sont les plus élevés. D’autres moyens existent pour diagnostiquer un infarctus du myocarde, comme l’emploi des isotopes radioactifs ou l’imagerie par résonnance magnétique nucléaire, mais ils ne sont habituellement pas nécessaires en période aiguë.

Henri de Toulouse-Lautrec : "Au salon de la Rue des Moulins"

Curieux d’avoir jadis fermé les maisons closes, puisqu’elles l’étaient déjà. Leur fermeture les a ouvertes, « libérant » les filles de joie, pour devenir les tristes prisonnières d’un bout de trottoir ouvert à tout vent, où elles proposent ouvertement de s’ouvrir aux hommes hésitants, avec l’espoir désespéré qu’ils ouvriront en échange leurs bourses longtemps fermées.

Toulouse-Lautrec : "Rue des Moulins. L'inspection médicale"

Il y a une chose qui m’a toujours laissé perplexe : l’Ondam. C’est une bête étrange que certains ne connaissent peut-être pas, aussi vais-je dérouler la chose : il s’agit de « l´objectif national des dépenses d´assurance maladie ». Cet objectif, marge d’augmentation des dépenses, est fixé chaque année par le parlement. Ainsi pour 2009, l’objectif avait été fixé à 3,3%, mais il a été dépassé et serait de 3,5% (ce « dérapage » étant essentiellement le fait des hôpitaux).

A priori, marquer les limites des dépenses parait logique, mais on se demande sur quelles bases elles sont fixées et l’on s’étonne qu’elles le soient par des gens qui n’y connaissent rien. Dans le cas de la santé, le parlement fixe l’Ondam dans un domaine où les dépenses ne dépendent pas de lui, un peu comme s’il fixait à l’avance le nombre annuel d’incendies à éteindre avec la possibilité de laisser brûler les incendies supplémentaires ou comme s’il fixait le nombre annuel de chômeurs permis (mais là, on peut s’arranger pour faire sortir des statistiques les demandeurs d’emploi surnuméraires)

L’Ondam est dépassé pour 2009, alors que se passe-t-il ? Rien, on ne peut que constater que les dépenses augmentent plus que prévues. Alors l’Ondam sert-il à quelque chose ?

Situation irritante, alors le gouvernement a installé récemment un groupe de travail (encore un) venant de la Haute autorité de santé dont l’objectif (un autre) sera de proposer des outils (tranchants de préférence) permettant que l´Ondam voté annuellement, soit strictement respecté, c'est-à-dire les outils pour désigner en cours d’année les incendies à ne pas éteindre ou obliger le thermomètre à ne pas monter alors que la fièvre continuera à s’élever avec la population, la proportion des « anciens » et les progrès de la médecine.
 

700 bâtiments, près de 800 hectares de terrains boisés et de terres agricoles, le théâtre Mogador*, un hôtel parisien*, un château dans le Pas-de-Calais, 11 000 logements, dont les plus luxueux dans les VI^e et VII^e arrondissements de Paris, sont loués à des prix très modestes à des hautes personnalités : une valeur totale estimée, selon le Quotidien du Médecin, à 12 milliards d’euros… C’est le patrimoine connu extrahospitalier de l’AP-HP.
Ces 12 milliards somnolent calmement pendant que les hôpitaux parisiens crient misère et que l’on envisage d’en réduire le personnel de 3000 agents, soignants et non soignants, de fermer l’hôpital Trousseau spécialisé en pédiatrie, qu’il faut attendre des heures aux urgences avant que quelqu’un puisse s’occuper de vous.
Mais peu importe, La vocation de l’Assistance publique n’est-elle pas la gestion de patrimoine ?

* Vendus récemment

Edgar Degas « Absinthe »

 

LE LIEN

 

Regard perdu dans un rêve désabusé

La femme d’une tristesse épaisse

Devant la liqueur opaline entamée

Ses épaules lasses s’affaissent

Ses bras pendent fatigués

L’homme fume le regard ailleurs

Etrangers

Attablés ici pour vider leurs heures

L’absinthe réunit le couple amer

Côte à côte sans se toucher

Pour vider quelques verres

Pour se noyer l’esprit

Chacun perdu et solitaire

Les deux recherchent l’oubli

Encore une fois devant un verre

Ensemble et désunis

 

Paul Obraska

 

MACROBIOTIQUE. Espérer une longue vie en broutant à table.

MAGNETISME. Moyen pour attirer des pièces de monnaie.

MAIN. La main qui soulage sort parfois du cadre thérapeutique.

MALADIE. Elle n’est pas une fatalité ; on peut mourir avant.

MANDARINS. Espèce non protégée, en voie de disparition. Les derniers représentants se dissimulent en se répandant en critiques sur leurs comportements nuisibles tout en continuant à les pratiquer pour leur compte personnel.

MASTURBATION. Faire à soi ce que l’on ne peut pas faire aux autres.

MATHEMATIQUES. Le rêve impossible des sciences humaines.

MECENAT. La forme la plus hypocrite, mais la plus utile de la publicité.

MEDECIN DE cAMPAGNE. exerce la médecine de ville dans le désert.

MEDECIN DU TRAVAIL. Il lui est interdit de traiter ses patients au travail. Il peut par contre les mettre au chômage.

MEDECINE. Art scientifique envahissant la société. N’intervient qu’épisodiquement de façon décisive au cours de la vie de la plupart des individus, notamment à la fin. Combat d’arrière-garde pour retarder une défaite assurée.

MEDECINE SPECTACLE. La médecine est un spectacle dont les découvertes et les techniques sont le décor,  les médecins-vedettes  les acteurs et dont nous sommes tous, tôt ou tard, les figurants.

MEDECIN TRAITANT. Malheureusement, ce n’est pas un pléonasme.

MEDICALISATION. Intervention médicale ou recours à la médecine en l’absence de maladie. Cherche à combler cette absence.

MEDICAMENTS. La plupart cherchent à soigner une maladie. Certains, pour lesquels on a beaucoup investi, poussent à créer une maladie pour la soigner.

MEDISANCE. « Il ne faut jamais dire du bien de son prochain : on en vient par là à en dire du mal. » (Le Talmud).

MEMOIRE.  Faite plus de trous que de pleins.

MENOPAUSE. La meilleure contraception.

MENSONGE. Vérité plus crédible.

MERE PORTEUSE. Le plus jeune métier du monde.

MINERVE. Signe ostensible de lésion cervicale. A garder même dans les lieux publics.

MIRACLE. Une guérison contre toute attente, mais on attend d’être guéri de la croyance aux miracles.

MISANTHROPIE. S’aimer soi-même comme on hait les autres.

MISOGYNIE. Maladie génétique transmise par le chromosome Y et qui ne touche que les hommes.

MOI. Champ fertile, sondé et labouré sans fin par les psychiatres, les psychanalystes, les psychologues avec un bon rendement.

MOMENT. Unité de temps très utilisée pour faire patienter un patient.

MORGUE. « Rendez-vous des thérapeutes » qui y laissent la leur. 

MORT.  Le seul évènement crucial de la vie dont on ne garde pas le souvenir.

MORT CEREBRALE. Mort juridique laissant le corps vivant à la disposition du corps médical.

MORT SUBITE. Survient parfois dans le plaisir (épectase, synonymes : mort surbite, tomber raide).

Le mot « guidance », terme équivalent français de coaching, n’a guère eu de succès, il est vrai que sa consonance est moins impérative. Cette activité se répand largement à la manière d’une pandémie. Je ne veux pas parler de l’activité des entraineurs sportifs, des mentors, des tuteurs ou des formateurs qui se livrent à un enseignement dont l’intérêt ne se discute pas, mais du « coaching » qui fleurit dans le monde de l’entreprise, de la politique ou à titre personnel.

La modification du caractère du sujet « coaché » fait évidemment partie de l’activité du « coach », à l’aide d’une psychologie plus ou moins sauvage, pour ne pas dire élémentaire.

A la fin du XIXe siècle un précurseur en la matière a été le Français Emile Coué de la Châtaigneraie,  pharmacien ayant le sens des relations humaines, qui, en observant l’efficacité fréquente des pilules de placebo qu’il vendait, eut la brillante idée d’inventer le placébo psychologique sous la forme d’une auto persuasion délivrée de façon pluriquotidienne à l’aide de phrases comme « je vais de mieux en mieux », véritable conditionnement du subconscient jusqu'à ce que l'idée positive se concrétise dans les faits. Son principal ouvrage de « psychologie appliquée » étant « la maîtrise de soi par l'autosuggestion ». Il faut avouer que la « méthode Coué » est largement utilisée dans le monde politique. Les hommes au pouvoir ne cessent pas d’en faire étalage dans les médias, mais elle ne marche absolument pas dans le pays (et probablement sur eux).

J’avoue que le « coaching » dans l’entreprise et la politique m’a toujours un peu étonné. Voilà des personnes qui n’ont comme seule activité que de conseiller des dirigeants alors que ceux-ci ont, par définition, déjà réussi dans leur branche. On peut donc se demander pourquoi ils n’utilisent pas ces conseils pour réussir eux-mêmes, ne pas le faire est manifestement un signe d’incapacité de se réaliser dans la vie active.

Ne parlons pas du « coaching » qui vise à l’épanouissement personnel où on trouve de tout : des psychologues ratés (ou très intéressés), des charlatans, des sectes et en tous cas des personnes qui n’ont réussi nulle part ailleurs et qui prétendent faire réussir les autres dans leur vie personnelle à l’aide de « trucs » le plus souvent élémentaires et que chacun pourrait trouver de lui-même. Mais leur affirmation par autrui et avec suffisamment de charisme apparait comme la délivrance d’un secret dont le « coaché » devient dépositaire après l’avoir le plus souvent largement payé.

Il y a-t-il une âme sensible dans la cabine de pilotage de l’Education Nationale ? Une étude récente (par IRM spéciale) montre que le sac à dos porté par un écolier, alors que sa charge n’atteint pas 10% du poids de l’enfant, entraîne des douleurs du dos, une compression des disques et une asymétrie du rachis lombaire.

6. Quelle est la différence entre angine de poitrine et infarctus du myocarde ?

 

Ce sont deux expressions différentes de la même maladie. Tout est dans le temps. L’angine de poitrine correspond à une situation critique brève, réversible et dans sa forme stable à un état anatomique coronarien chronique. L’infarctus du myocarde est également provoqué par une privation d’oxygène d’une partie du muscle cardiaque, mais cette privation est plus profonde et se prolonge au-delà d’une quinzaine de minutes aboutissant à la mort  cellulaire et à la nécrose systématisée d’un territoire plus ou moins étendu du muscle cardiaque [myocarde]. Cette nécrose sera par la suite nettoyée et remplacée par une cicatrice fibreuse dépourvue de la faculté essentielle de se contracter. 

La survenue d’un infarctus nécessite trois conditions : la première est l’occlusion totale ou quasi totale et prolongée d’une des trois coronaires principales et plus l’occlusion est proche de la naissance de l’artère plus le territoire menacé est vaste. La seconde est la rapidité de l’occlusion. La troisième est l’absence d’artères voisines susceptibles de prendre en charge le territoire menacé (la troisième condition dépend en partie de la seconde).

     

CARACTERISTIQUES	ANGINE DE POITRINE	INFARCTUS DU MYOCARDE
Mécanisme	Insuffisance d’apport sanguin à une région du cœur (ischémie) en raison du rétrécissement fixe (par athérosclérose) ou plus rarement d’un spasme d’une artère nourricière. Déséquilibre entre la quantité d’oxygène transporté par le sang et les besoins du muscle cardiaque.	Obstruction rapide par un caillot d’une artère principale du cœur.
Circonstances de survenue	En général un effort (marche) ou toutes les circonstances nécessitant une augmentation du travail cardiaque.	Aucun facteur déclenchant évident dans la grande majorité des cas.
Douleur de poitrine	Brève, quelques minutes après l’arrêt de l’effort. Abrégée par la prise de trinitrine.	Intense, large et prolongée, au-delà de 15 min et jusqu’à plusieurs heures. Trinitrine inefficace.
Conséquences	Aucune dans l’immédiat pour le muscle cardiaque si l’ischémie ne se prolonge pas. Troubles du rythme possibles.	Nécrose d’une zone du muscle cardiaque qu’un traitement effectué en urgence tente de limiter ou de prévenir.
Conduite à tenir	Consultation indispensable lors de la première douleur ou si par la suite les caractères et/ou les circonstances de survenue de la douleur se modifient.	Appel au SAMU (15)

 

 

 

7. Pourquoi et comment une coronaire peut-elle se boucher brusquement ?

 

Il est plus facile de répondre au comment qu’au pourquoi. C’est un caillot sanguin qui bouche l’artère et il ne lui faut que quelques minutes pour se former. Le caillot ne se forme pas au hasard et n’importe où, mais au niveau d’une plaque d’athérome et pas n’importe quelle plaque, celle qui vient de se rompre, mettant à nu par la fissure le magma athéromateux face au courant sanguin. Cette fissure va attirer des milliers de plaquettes, petits éléments du sang dont le rôle principal est de colmater les brèches éventuelles des parois vasculaires et de déclencher la formation d’un caillot destiné à obstruer la brèche, évitant ainsi l’hémorragie. L’ennui est que cette fissure ne concerne pas la paroi artérielle elle-même mais la plaque qui l’a infiltrée : c’est un leurre, les plaquettes et le système coagulant sont trompés par un excès de vigilance. Il en va ainsi souvent dans l’organisme, ses défenses se retournent contre lui.

La question est de savoir pourquoi une plaque d’athérosclérose jusque là bien tranquille et parfois gênant à peine la circulation se rompe ou s’ulcère. La composition de la plaque joue un rôle important, les lésions les plus fragiles sont celles qui comportent surtout des graisses et peu d’armature fibreuse. La fragilité du destin de chaque individu peut donc dépendre de celle d’une petite plaque de graisses de quelques millimètres. Quant au facteur déclenchant lui-même il n’est pas connu, on admet le rôle de l’inflammation, on incrimine parfois une élévation brusque de la pression artérielle que l’on observe, par exemple, lors d’un effort important comme le port d’une charge lourde ou lors d’une grande émotion, ces cas sont en fait rares.

En France métropolitaine, 36 monastères de religieuses vivent du commerce des hosties en vendant chaque année les 140 millions d’exemplaires qu’ils fabriquent avec amour puisque, une fois consacrées, le corps du Christ s’y trouverait (Ingres dans « La Vierge à l’hostie » a peint la Sainte Mère pensive et plutôt intriguée par la forme prise par son Fils). Le Christ devait être en principe le dernier immolé, ce qui n’a pas empêché les chrétiens d’immoler pendant plusieurs siècles les juifs accusés de profaner les rondelles de pain azyme ou de les chasser pour piquer leurs biens.

Mais ne nous égarons pas et revenons à nos brebis. D’après « Le Canard Enchaîné » du 3/03/10, une religieuse interrogée par le journal  « La Croix » (1/03/10)  s’élèverait (sans lévitation) contre la concurrence déloyale des fabricants étrangers et notamment polonais qui « cassent le marché » et comble du scandale, ces entreprises seraient contrôlées par des laïcs (certes, mais les Polonais ont toujours été férocement catholiques). La moitié du marché français aurait ainsi échappée à nos artisanes voilées.

Internet s’en mêle, et des sites vantent les qualités des futurs réceptacles du Christ qu’ils proposent à la vente. Le site « paroisse.com » fait miroiter aux yeux des utilisateurs des hosties de 7 cm de diamètre, blanches et minces par 50 exemplaires au prix de 4,40 €, disponibles et expédiées sous 24 heures (mais un site allemand fournirait la marchandise à meilleur prix).

Les monastères français se défendent en proposant un choix plus diversifié quant à la taille, la couleur (blanche ou dorée), la composition (avec ou sans gluten) et la possibilité de graver dessus des motifs au laser.

Mais ce brave artisanat hexagonal pourra-t-il résister à l’industrialisation ? En effet, une entreprise hollandaise a mis au point des « machines à découper et des perceuses à hosties » capables de débiter 23000 unités par heure ! Mais cette multiplication des petits pains n’est-elle pas un miracle ?