20. Comment peut-on redonner du sang au cœur ?

Cette question exprime bien le paradoxe devant lequel on se trouve : le cœur est rempli de sang et lui-même en manque, il meurt de soif un lac à ses pieds. Cette situation pour le moins irritante a conduit des chirurgiens à des solutions apparemment logiques pour amener du sang directement au muscle cardiaque [myocarde]. Il y a plusieurs décennies, l’un d’entre eux a proposé d’implanter une artère (l’artère mammaire interne), déviée de son cours, dans le muscle cardiaque comme une véritable pomme d’arrosoir. On a réalisé des trous au laser à travers le myocarde pour mettre le contenu sanguin de la cavité du ventricule gauche à la portée du muscle assoiffé, cette méthode était réservée aux cas où l’on ne pouvait rien faire d’autre.

Les méthodes couramment utilisées s’adressent aux coronaires elles-mêmes. Il existe trois techniques pour « revasculariser » les coronaires : la thrombolyse ou fibrinolyse, l’angioplastie, le pontage. Dissoudre, dilater, court-circuiter.

Pour dissoudre, il faut qu’il y ait quelque chose à dissoudre. Seuls les caillots frais sont sensibles aux produits [thrombolytiques] capables de s’attaquer à ces amas de globules rouges emprisonnés dans un filet de fibrine. Ces produits « dissolvants »  sont en fait proches de substances naturelles qui peuvent parfois spontanément faire disparaître le caillot avant l’intervention médicale. La thrombolyse (par voie intraveineuse) ne peut donc être utilisée que dans une situation aiguë, dans les premières heures d’une occlusion d’une coronaire par un caillot responsable d’un infarctus du myocarde. Elle n’est pas toujours efficace, elle n’est pas sans risque, mais elle a le grand intérêt d’être simple, sans matériel particulier, et peut être réalisée par les urgentistes, donc rapidement (en principe) après le début de la douleur thoracique qui indique le moment où la coronaire s’est bouchée. Plus vite l’artère sera perméable moins les dégâts seront importants.

L’angioplastie consiste à remodeler la coronaire par l’intérieur en dilatant le rétrécissement à l’aide d’un ballonnet gonflable. C’est une méthode plus sophistiquée, plus régulièrement efficace et pouvant s’appliquer à la plupart des formes de la maladie coronarienne. Mais c’est une technique lourde, exigeant une salle de cathétérisme cardiaque, un matériel particulier, une équipe médicale et paramédicale rodée et sur le pied de guerre 24 heures sur 24. La coronarographie permet d’abord de faire le bilan des lésions coronariennes et de déterminer celles qu’il est possible et souhaitable d’aborder. Un guide fin portant un ballonnet aplati est introduit dans la sonde qui a servi à opacifier les coronaires. Le ballonnet est placé au niveau de la lésion à traiter, puis il est gonflé à forte pression, écartant les murs du rétrécissement, écrasant éventuellement le caillot. L’insufflation du ballonnet (elle provoque parfois une douleur angineuse) sera brève mais il peut être nécessaire de la répéter si le résultat ne paraît pas satisfaisant lors du contrôle. La dilatation est souvent complétée par la pose d’un stent [endoprothèse], petit tube grillagé serti sur un ballonnet dégonflé, il se développe lors du gonflage et est largué au niveau de la lésion traitée après le dégonflage. Le stent a l’intérêt, en maintenant écartées les parois, d’éviter la rétraction de l’artère sur elle-même.