Coronaires, angine de poitrine, infarctus du myocarde.XVI

22. Peut-on appliquer la dilatation par ballonnet à tous ceux qui ont une athérosclérose coronarienne ?

Non. D’abord les lésions ne se prêtent pas toujours à une angioplastie par ballonnet ou la pose d’un stent : artères trop grêles, sténoses trop longues, mal placées ou très calcifiées, lésions trop nombreuses. Mais avec les progrès et l’expérience des équipes les possibilités sont de plus en plus grandes. Ensuite il faut distinguer les cas aiguës (infarctus du myocarde et angor instable) où l’angioplastie, lorsqu’elle est possible, s’impose à chaud ou à froid (parfois après dissolution du caillot par thrombolyse) et les cas chroniques où l’on dilate la lésion responsable de l’angine de poitrine que lorsque les douleurs sont fréquentes, gênantes ou si la lésion paraît menaçante par son degré, son aspect ou sa situation. Des tests complémentaires peuvent être nécessaires pour mieux évaluer l’impact d’une lésion sur la circulation. Il s’agit habituellement des tests de dépistage réalisés dans un second temps, mais on est également capable (mais pas de façon courante) d’explorer l’intérieur d’une coronaire principale par les ultra-sons, les fibres optiques ou la prise des pressions de part et d’autre du rétrécissement. On appréciera la prouesse si l’on sait que le calibre normal d’une grosse coronaire est de l’ordre de 4 mm, la lumière « mangée » par l’athérosclérose et les manipulations faites à distance au lieu d’introduction de la sonde (en général dans une artère fémorale au niveau de l’aine).

23. Qu’est-ce qu’un pontage ?

C’est la mise en place chirurgicale d’un pont ou plutôt d’un aqueduc destiné à amener du sang à une coronaire au-delà du rétrécissement ou de l’occlusion. Ce pont est constitué par un autre vaisseau : soit une veine, soit une artère. Si l’on choisit une veine, il s’agit d’une veine superficielle [saphène] prélevée au niveau du membre inférieur (ainsi en complément de la cicatrice verticale et médiane du thorax, le patient aura une cicatrice sur une jambe ou les deux). Une extrémité du tronçon veineux sera cousue sur une ouverture faite sur la coronaire malade et l’autre sur une ouverture de l’aorte, artère principale sortant du ventricule gauche. C’est un pontage aorto-coronarien veineux, le sang circulant de l’aorte où la pression est plus haute vers la coronaire où la pression est plus basse en raison même du rétrécissement ou de l’occlusion situés en amont (sinon un flux compétitif entre le pontage et la coronaire au-dessus est possible). Si l’on choisit une artère (et quand on le peut, c’est la meilleure solution) c’est le plus souvent une artère mammaire interne. On en dispose de deux, elles naissent des artères sous-clavières qui amènent le sang aux bras et courent de part et d’autre du sternum. Une fois préparée l’artère mammaire est sectionnée et implantée dans la coronaire qui sera ainsi nourrie directement par l’artère sous-clavière. On est souvent amené à faire plusieurs pontages et à utiliser greffons veineux et greffons artériels.