272. La meilleure façon de recruter

« L’American College of Cardiology et l’American Heart Association ont récemment modifié leurs recommandations pour les stratégies de prise en charge de l’hypertension artérielle. Le seuil d’hypertension est maintenant fixé à 130 mm Hg pour la systolique et 80 mm Hg pour la diastolique, contre 140 et 90 antérieurement. Le « guideline » préconise que le seuil de traitement soit fixé à 140 mm Hg et 90 mm Hg, sauf pour les personnes de 65 ans et plus » (JIM.fr 22/07/18). Il est même préconisé de traiter les patients présentant des facteurs de risque cardio-vasculaire dès 13/8 en cm Hg.

La frontière entre la normalité et la pathologie étant déplacée par cette décision, des gens jusqu’alors considérés comme normo-tendus vont se retrouvés hypertendus et glisser de la santé à la maladie, ce qui les conduira à devoir prendre un traitement susceptible de leur provoquer des troubles qu’ils n’avaient pas.

Bien sûr, si la modification de la norme est motivée sur le plan de la prévention, elle a néanmoins provoqué nombre de réactions pour ce qui concerne les patients à faible risque, et combien de nouveaux malades vont-ils arriver sur le « marché » ? Si je suis réticent à utiliser le terme de « marché » pour les relations médecin/patient, je n’ai aucune réticence à l’employer s’agissant des laboratoires pharmaceutiques. Le nombre de nouveaux malades si ces nouvelles recommandations sont adoptées a été estimé pour les USA et la Chine et il est considérable :

« Aux États-Unis, 70,1 millions de personnes de 45 à 75 ans seraient en effet classées comme ayant de l’hypertension, soit 63 % de cette classe d’âge. En Chine, cela concernerait 267 millions de personnes, soit 55 % de la classe d’âge. Cela représente une augmentation relative de 26,8 % aux États-Unis et de 45,1 % en Chine par rapport à la prévalence basée sur les recommandations en vigueur jusqu’à présent. »[1] 

En médecine, la fixation des normes peut s’avérer délicate et la frontière entre la santé et la maladie ressemble parfois à ces frontières qui passent au milieu d’un village où en changeant de trottoir, on change de pays. Mais si la chaussée d’un village c’est du dur, la tension (ou pression) artérielle (TA), c’est du variable.

J’ai toujours été étonné par la précision des chiffres quand on parle de TA aussi bien pour les normes que pour les résultats des études où les variations rapportées sont parfois de l’ordre de quelques mm Hg. Dans la « vraie vie » la TA est un paramètre qui ne cesse de bouger. Si la TA est prise plusieurs fois de suite, il est fréquent de ne jamais retrouver les mêmes chiffres même au repos. Souvent la TA n’est pas la même aux deux bras et il peut donc arriver à la limite que l’on soit hypertendu à un bras et normo-tendu à l’autre. La TA est bien entendu fonction de notre activité physique et de nos émotions où elle s’élève. On voit donc que la précision des normes telles qu’elles seraient fixées par les nouvelles recommandations est sujette à caution, et pour affirmer que quelqu’un a une hypertension artérielle dans la zone limite, il faut s’entourer de précautions (mesures répétées, mesure ambulatoire, automesure) car la TA peut paraître élevée chez le médecin (« effet blouse blanche ») ou au contraire plus basse au cabinet que dans la vie courante (hypertension cachée).

La médecine a de plus en plus le goût des chiffres, sans doute la nostalgie de ne pas être une science « dure ».

[1] Khera R et coll. : Impact of 2017 ACC/AHA guidelines on prevalence of hypertension and eligibility for antihypertensive treatment in United States and China: nationally representative cross sectional study. BMJ 2018 ; 362 : k2357.