205. Punir pour guérir ?

Il y a fort longtemps, Michel Debré, un des rédacteurs de la Constitution de la Vème République et Premier ministre de Charles De Gaulle, avait proposé à une époque où la Sécurité sociale ne connaissait pourtant pas le déficit abyssal qu’elle connaît aujourd’hui, de ne pas rembourser les soins des alcooliques et des tabagiques puisque leurs maladies, lorsqu’elles apparaissent, sont provoquées par des intoxications volontaires. Cette proposition n’a pas eu de lendemain et les dépendances à l’alcool ou au tabac constituent en elles-mêmes des maladies que l’on s’efforce de soigner.

Or l’Assurance maladie belge vient de décider de conditionner le remboursement d’Ofev indiqué dans la fibrose pulmonaire à la certification par les patients qu’ils ne sont pas fumeurs ou qu’ils ont cessé de l’être depuis au moins 6 mois (ce qui est long), sevrage vérifié par une analyse d’urine (ce qui interdit les substituts nicotiniques).

La fibrose pulmonaire est une atteinte pulmonaire diffuse entraînant une insuffisance respiratoire qui peut devenir sévère. Le médicament Ofev indiqué dans les formes sans cause déterminée (mais où le tabagisme  est un poison s'il n'en est pas la cause) est fort cher : en France, 2233,56 euros pour 60 capsules (soit un mois de traitement) et n’est remboursé en France qu’à 30% (j’ignore le taux de remboursement en Belgique).

Ce lien entre remboursement des produits de santé et mode de vie provoque un débat en Belgique comme en France où nombre de médecins seraient également partisans de mesures de ce type.

Doit-on accuser les malades d’avoir provoqué leur maladie par leur mode vie ?

Lorsqu’il existe un lien évident entre les deux il est difficile de ne pas le faire, même sans vouloir culpabiliser (stigmatiser dirait-on aujourd’hui) le patient, et avec la volonté de mieux le prendre en charge en traitant la cause.

Doit-on responsabiliser le patient ?

Sûrement. Mais faut-il le punir s’il ne change pas son mode vie en lui faisant payer intégralement les soins dont il a besoin pour y parvenir ?

Sur le plan déontologique, c’est une décision difficile pour un médecin et c’est pourtant lui qui est en première ligne pour juger de la discipline du patient. La majorité des praticiens belges semblent être pour la décision de leur Assurance maladie. Et il faut avouer qu’il est désespérant pour un médecin de traiter un malade qui entretient sa maladie. Mais le but du médecin n’est-il pas de l’aider même dans ce cas ? Certains vont cependant jusqu’à exiger le sevrage pour continuer à suivre un malade.

Jusqu’où peut-on estimer la responsabilité du malade dans l’apparition de sa maladie ?

C’est évident pour les homosexuels masculins et certains hétérosexuels qui continuent à avoir des comportements à risque de maladies sexuellement transmissibles sans se protéger, et qui devront recourir à des traitements lourds et onéreux une fois contaminés par le VIH. Le lien est avéré pour l’alcool et le tabac, en soulignant que la continuation de l’intoxication tient de la dépendance. Mais pourquoi la société devrait-elle payer l’antidote si le malade continue à s’empoisonner ?

Cependant la responsabilité pourrait devenir extensive et évoquée dans bien des cas comme celui de l’obésité par ex., facteur défavorable pour des soins notamment chirurgicaux et source possible de discrimination.

Il faut souligner que la mesure belge ne tient pas compte du mode vie dans la genèse de la maladie mais du mode vie pour débuter et poursuivre le traitement, notion passée sous silence par les opposants à la mesure.

Doit-on séparer le point de vue du médecin de celui de la société ?

Le médecin ne peut refuser ses soins à quiconque et n’a pas à juger son patient même si certains le font avec une certaine cruauté. Mais la question peut se poser pour la collectivité qui peut vouloir refuser de continuer à payer des soins onéreux alors que le patient ne fait pas un effort de son côté. SI le système d’assurance est basé sur le principe que la majorité non concernée doit payer pour la minorité concernée, cela ne doit cependant pas conduire cette dernière à être irresponsable. Après la peur, la pression la plus puissante pour la responsabiliser est malheureusement d’ordre économique.

Qu’en sera-t-il de la relation entre le médecin et son patient ?

Au moment où le premier aura à décider de ne pas soigner le second lorsque celui-ci n’en a pas les moyens. Ce problème risque de se poser si l’on étend la responsabilité du patient à d’autres maladies, notamment celles provoquées par le tabac qui peuvent nécessiter des soins chirurgicaux onéreux dont les résultats risquent d’être obérés à moyen terme par un tabagisme persistant. Dans le cas de la fibrose pulmonaire concernée par la mesure belge, le médicament proposé n’a guère de chance d’améliorer le malade si celui-ci aggrave sa maladie en continuant à fumer. La mesure belge paraît donc sensée.

Est-ce une atteinte à la liberté de l’individu ?

Oui, puisque l’on exerce sur lui un chantage (pour son bien) afin de modifier son comportement.

Non, puisqu’il est finalement libre de son choix (sous réserve d’une éventuelle dépendance prononcée), à ses risques et périls. La liberté peut se payer cher lorsqu'elle aggrave son état et abrège sa vie. Il a aussi la liberté de ne pas se traiter lorsque le traitement proposé ne peut amener au mieux qu’une amélioration transitoire sans aucune chance de le guérir ou de bloquer l’évolution de sa maladie.