24. A QUI DOIT-ON FAIRE UN PONTAGE ?

25. SI L’ON NE PEUT PAS FAIRE DE DILATATION, UN PONTAGE EST-IL TOUJOURS POSSIBLE ?

26. SI L’ON TRAITE TOUTES LES LESIONS CORONAIRES PAR DILATATION OU PAR PONTAGE, EST-ON GUERI ?

24. A qui doit-on faire un pontage ?

Schématiquement : on opère les malades chez lesquels une revascularisation est nécessaire mais dont on ne peut pas ou ne veut pas dilater le ou les coronaires par la technique de l’angioplastie. Ce sont donc les patients qui ont une angine de poitrine gênant la vie courante ou des lésions coronariennes jugées dangereuses. La chirurgie vit ainsi des échecs ou des incapacités de l’angioplastie. Mais, sauf exception, la chirurgie, contrairement à l’angioplastie, ne s’adresse pas aux malades ayant un infarctus du myocarde récent ou un angor instable dont l’allure évolutive laisse craindre sa survenue. Par contre on confie au chirurgien, outre les dilatations impossibles ou dangereuses, les rétrécissements serrés du tronc commun de la coronaire gauche (à l’origine de 2 artères coronaires sur les 3) dont l’occlusion serait catastrophique (bien que les « angioplasticiens » expérimentés soient capables de les traiter) et des malades très gênés car leur coeur se contracte mal [insuffisance cardiaque] ou pas du tout dans certains territoires alors qu’il existe des artères « pontables ». Il est en effet possible que les territoires plus ou moins immobiles [akinésie] ne soient pas entièrement morts et conserve un métabolisme minimale assurant leur survie [hibernation] et restent viables. Dans ce cas on peut espérer qu’en leur apportant du sang les zones endormies récupèrent une certaine contractilité. La difficulté est de mettre en évidence cette possibilité [viabilité], on se sert pour cela de l’échocardiographie en stimulant les contractions cardiaques ou de méthodes utilisant des marqueurs radioactifs (en confrontant deux images, celle d’un marqueur explorant la perfusion sanguine avec celle d’un marqueur des réactions métaboliques). On peut aussi utiliser l’imagerie par résonnance magnétique (IRM). Si l’on s’adresse plutôt à la chirurgie qu’à l’angioplastie, c’est que l’atteinte du muscle cardiaque est liée dans ces cas à des occlusions coronaires chroniques impossibles à ouvrir et qu’il faut donc court-circuiter.

25. Si l’on ne peut pas faire de dilatation, un pontage est-il toujours possible ?

Non. Il faut d’abord que le pontage soit techniquement possible, la coronaire doit avoir une dimension suffisante pour l’accepter. Ensuite, il faut qu’il serve à quelque chose, si la partie terminale [lit d’aval] est grêle et pauvre en ramifications ou si l’on amène du sang uniquement dans un territoire mort, c’est faire prendre au malade des risques inutiles. Enfin, le risque opératoire ne doit pas être trop élevé en raison de maladies associées graves ou du grand âge. Dans des conditions normales le risque est faible, néanmoins on déplore le décès d’un malade sur vingt environ, alors lorsqu’on ouvre le thorax il faut tenter de revasculariser tous les réseaux coronaires lésés et faire de multiples pontages. Ouvrir pour un seul pontage, sauf s’il est vital, n’est guère enthousiasmant.

26. Si l’on traite toutes les lésions coronaires par dilatation ou par pontage, est-on guéri ?

Non, même si les résultats sont souvent remarquables et à longue échéance. Dans la première année qui suit une dilatation, l’artère peut se refermer, mais on peut à nouveau l’ouvrir et même plusieurs fois. De même les pontages ne sont pas éternels, ils subissent des remaniements au fil des années  et peuvent se boucher, surtout les pontages veineux, les pontages artériels sont beaucoup plus résistants. Certes on peut réopérer, mais c’est une intervention plus risquée et il est préférable de tenter de les rendre à nouveau perméables par une dilatation en sachant que le risque d’un nouveau rétrécissement est plus élevé. Il est donc nécessaire de surveiller systématiquement le patient traité : ses douleurs d’angine de poitrine peuvent réapparaître alors que sa vie était jusqu’alors transformée, mais même lorsque les douleurs sont absentes, il est plus prudent de faire des tests de dépistage d’une éventuelle souffrance cardiaque à l’effort à partir du troisième mois.

Indépendamment de l’évolution des lésions dilatées ou des pontages, l’aléa principal est en fait lié à la maladie coronaire elle-même, son devenir est imprévisible. L’athérosclérose peut rester stable pendant de longues années ou multiplier de nouvelles lésions en quelques mois. Surveillance et traitement médical sont donc indispensables et de façon définitive.

Felix Nussbaum : "Les perles"

Des personnalités comme Axel Kahn ou Boris CyrulniK proposent de supprimer les notes pour les élèves du primaire. Cette notation pour de jeunes enfants leur parait contre productive et traumatisante avec des conséquences psychologiques néfastes qui pourraient, pour certains, être à l’origine du rejet de l’école.  Il faudrait plutôt – et en ceci ils ont raison – faire aimer l’école et la notation ne va pas dans ce sens. Ce qui n’empêcherait pas – si j’ai bien compris leur démarche – l’appréciation de leur travail. Ces personnalités ont de bons arguments, mais j’avoue que l’appréciation me parait assez proche de la notation et que si la notation juge un travail, l’appréciation juge peut-être davantage l’enfant lui-même.

Une façon pour un jeune enfant d’aimer l’école serait qu’il s’y amuse.

En ce sens une quarantaine d’écoles coraniques au Royaume-Uni ont trouvé la solution pour amuser les enfants. Selon un documentaire de la BBC, on y apprend comment amputer les mains et les pieds des voleurs (avec schémas à l’appui) et la meilleure méthode d'exécution pour punir un homme reconnu coupable d'homosexualité (on a le choix entre lapidation, bûcher ou chute du haut d'une falaise). Ces leçons sur la charia sont au programme de près de 5000 jeunes de 6 à 18 ans au Royaume-Uni.

On y apprend aussi la haine, ce qui est motivant pour entrer dans la vie active, la haine des infidèles, dès l’âge de 6ans, en leur affirmant que ceux qui ne croient pas à l’Islam sont voués au « feu de l’enfer » et bien sûr, la haine des juifs (l’enseignement chrétien a été similaire pendant longtemps) qui ressembleraient à des singes et à des cochons (ce qui risque néanmoins de les égarer pour les reconnaître).

J’ignore si les notes sont supprimées pour ne pas traumatiser les élèves de ces écoles religieuses, mais il y a quelques temps pour ne pas heurter les élèves de confession musulmane dans les écoles publiques anglaises, il a été proposé de ne pas parler de la Shoah dans les cours d’histoire de la deuxième guerre mondiale et dans les écoles publiques françaises des quartiers « sensibles », on le fait avec prudence [ ?]. On se demande vraiment pourquoi, puisque pour cette fois l’Islam n’y était pour rien et que peut-être certains musulmans, malgré leur sensibilité, pourraient être enchantés de voir le peuple juif mené à l’abattoir par un peuple chrétien.

Pour évaluer les intolérances ou les complications possibles provoquées par à un médicament, les troubles observés chez les sujets à qui l'on a prescrit réellement ce médicament sont comparés à ceux constatés chez les sujets à qui a été donné un placebo ayant la même apparence mais aucune activité pharmacologique. Comme est étonnante l'efficacité fréquente d'un placebo, il est également surprenant de constater l'abondance des effets secondaires qu'il peut provoquer. Les effets nocifs possibles retenus pour un médicament sont évidemment ceux qui se révèlent plus fréquents par rapport au placebo.

Lorsqu'un médecin fait une prescription, il avertit en général de la survenue possible des effets secondaires les plus observés. La notice qui accompagne la boîte se charge d'en ajouter et d'inquiéter davantage le patient.

Comme ceci ne paraissait pas suffisant, il s'est créé aux Pays-Bas un portail sur internet qui tend à diffuser en Europe et qui a été récemment introduit en langue française (méamédica.fr). Ce site est un forum où les personnes qui suivent un traitement peuvent donner leur avis et une notation en fonction de cinq critères distincts : la satisfaction générale, l'efficacité de la spécialité, les effets secondaires, la gravité des effets secondaires et la facilité d'emploi. Le portail est structuré sur le même modèle que les portails proposant aux internautes de comparer les mérites d’une poussette ou d’un autocuiseur (une à cinq étoiles pour chacun des critères). Le site néerlandais ouvert en 2008  compte 11 000 avis !

Il est souvent  difficile d'attribuer un trouble à un traitement pris, l'effet placebo est là pour le prouver et les patients auront tendance à signaler sur le forum tous les troubles qu'ils ressentent et ceux qui ne les ressentaient pas risquent fort de les ressentir. Voilà qui illustre la notion de partage. Ce qui est plus ennuyeux est que l'avalanche des effets secondaires  vrais et faux sur le forum peut conduire à l'arrêt préjudiciable d'un traitement.

Les promoteurs de ce site avertissent tout de même les visiteurs qu'en cas d'effet délétère attribué au médicament, il est conseillé de consulter son médecin (qui sera confronté, le pauvre, à toutes ces informations douteuses) et que les effets d’un médicament peuvent être différents selon la personne qui l’utilise. On ne voit donc pas l'intérêt d'avoir créé un tel portail qui ne peut introduire que confusion et inquiétude, mais qui cadre bien avec la notion d'usager du système de santé plutôt que celle de patient ou de malade se  confiant à son médecin.

Illustration : Adriaen Brouwer "Potion amère"

Chagall : « Bouquet de fleurs »

REVE DE FLEURS

Ils sont blottis l’un contre l’autre

Deux ombres claires endormies

Loin du triste village laissé dans la nuit

A l’abri des pupilles noires des fenêtres

Ils rêvent unis dans le même songe

Cerné d’un bleu liquide un pot de grès gravite

Et au-dessus de leurs corps alanguis

Un bouquet géant explose dans le ciel

Jetant une pluie de pépites multicolores

Le couple fait le même rêve de bonheur

Heureux de l’exploit onirique des fleurs

Qui dans leur songe se désincarnent devant eux

En délaissant leurs formes devenues inutiles

Pour ne plus être que leurs couleurs

Comme des âmes abandonnant leur corps

Paul Obraska

Le pape Benoit XVI admet s’être infailliblement trompé et semble vouloir reconnaître que le préservatif est un moyen de prévention contre la propagation du SIDA, avec une mention particulière pour son utilisation chez les prostitué(e)s comme "un premier pas vers la moralisation". Non seulement le préservatif devient utile mais il aurait un effet moralisateur ! Pourvu qu’il ne pète pas de joie.

Si vous voulez offrir un cadeau à un médecin, je vous suggère de vous adresser à la boutique (Plastinat Shop) de Gunther Von Hagens qui se situe à Guben dans l’est de l’Allemagne, mais vous pouvez également faire  vos emplettes en ligne.

Ce brave Gunther avait organisé à travers le monde des expositions de cadavres (« Body World ») de provenance plus que douteuse et préparés par ses soins, elles ont intéressé plus de 30 millions de personnes (voir « Le mort objet commercial »), peut-être parce que l’on y montrait, entre autres, les corps d’un homme et d’une femme en train de copuler.

Cette fois, il les vend sous forme de tranches, mais uniquement destinées aux professionnels de la santé.

Attention, ce n’est pas donné : une tranche de tête humaine coûte dans les 1500 € et une section verticale de corps humain au moins dix fois plus. Si vous n’avez pas les moyens de vous payer les pièces elles-mêmes, vous pouvez acquérir leurs photos pour un prix abordable. La boutique dispose d’un grand choix de tranches anatomiques, non seulement humaines, mais également animales (canards, girafes ou crocodiles), malheureusement non comestibles.

Illustration : Rembrandt « Bœuf abattu »

Bonne fin de semaine.

NB. Noël approche et j’espère qu’aucun d’entre vous n’aura l’idée saugrenue de m’offrir un tel cadeau. C’est trop cher.

Non, je ne veux pas parler du dernier prix Goncourt (que je n’ai pas lu), mais du virtuel à l’origine d’une petite guerre bien réelle. Des soldats nicaraguayens ont récemment franchi le fleuve San Juan, qui sépare le Nicaragua du Costa Rica et ont planté un drapeau sur l’île costaricaine de Calero. L’île est située sur une zone frontalière dont la souveraineté a longtemps été contestée, mais elle a été reconnue comme faisant partie du Costa Rica depuis 1897. Et pourquoi cet incident de frontière ? A cause de Google Maps qui a cédé à tort au Nicaragua une bande de terrain de 2,8 km de long, carte erronée mais que les nicaraguayens considèrent comme absolument correcte.

Le réel s’est dons aligné sur le virtuel et la carte a rectifié le territoire. Le virtuel devient la référence et tend de plus en plus à remplacer le réel, que ce soit dans les relations humaines, dans les jeux, substituts de la réalité, dans le travail où le courriel prime sur la conversation ou dans les échanges financiers complètement déconnectés de l’économie réelle.

Cette civilisation du virtuel est évidemment d’une grande fragilité, à la merci de virus informatiques ou tout simplement d’une panne prolongée de l’alimentation électrique. Une dépendance qui risque un jour de se retourner contre nous.

Mais la dépendance au virtuel n’est pas une nouveauté et l’homme s’y est habitué de longue date par son addiction aux religions, à l’abri des virus et des pannes d’électricité, ce qui n’est pas pour nous rassurer.

Je n’ai jamais prescrit de Médiator ou alors, comme le disait Jacques Brel dans « Ces gens-là » : « …J'ai jamais tué de chats. Ou alors y a longtemps. Ou bien j'ai oublié… »

Mais j’aurai pu. Ce médicament avait une autorisation de mise sur le marché depuis 1976 ! Un médecin ne peut que faire confiance aux experts qui donnent cette autorisation, même s’il doit rester méfiant car il sait très bien qu’un médicament peut avoir des effets secondaires tardifs que personne ne peut prévoir après les études initiales. Les exemples ne manquent pas.

Le nombre estimé de patients à avoir été exposés au chlorhydrate de benfluorex est estimé entre 1,5 et 2 millions depuis 1976.

Le Médiator était indiqué pour abaisser le taux des graisses dans le sang chez les diabétiques et en 1990 s’est ajoutée l’indication de la surcharge pondérale. En 1998, le laboratoire Servier avait sollicité auprès de l’Afssaps une nouvelle indication thérapeutique dans le diabète de type 2 en première ligne, demande pour le moins osée car le médicament avait été interdit aux USA l’année précédente. Cette nouvelle indication lui fut refusée.

Je n’ai jamais prescrit de médiator, bien sûr j’ignorais au début qu’il pouvait détériorer les valves  cardiaques par un de ses métabolites de transformation dans l’organisme[1], mais je pensais que ce médicament n’avait aucun intérêt par rapport aux autres et par principe je me méfie des médicaments prétendant faire maigrir car ils se sont avérés soit inefficaces, soit dangereux et l’interdiction du Médiator en 1997 aux USA est venue renforcer mon attitude, sans accuser les Américains de vouloir faire obstacle à la diffusion d’un produit français. Car il s’agit d’un produit français et il a fallu attendre 2009 pour l’interdire en France.

Les avertissements ne manquaient pourtant pas, notamment de la part du Dr Irène Frachon, pneumologue (et non pas cardiologue !) à l’hôpital de Brest qui depuis des années luttait en vain pour son interdiction, jusqu’à écrire un livre avec sur la couverture : « Médiator, combien de morts ? », bandeau dont le laboratoire Servier avait rapidement obtenu le retrait.

La réponse à cette question serait une probabilité de 500 morts (après une enquête de la Cnam sur 303000 patients). Le laboratoire Servier fait remarquer que ce chiffre n’est qu’une extrapolation (il est donc possible qu’il soit plus élevé…).

Et je suis égoïstement soulagé, car je n’ai pas participé à ce massacre. Rien n’est plus intolérable pour un médecin que de provoquer une maladie par un traitement donné pour en  soigner une autre.

Après avoir rédigé ce texte, je viens d’apprendre par le Canard Enchaîné que «le 6 novembre, le patron de l’Agence sanitaire remettait au président de la commission d’Autorisation de mise sur le marché une belle Légion d’honneur. ».

Ne serait-il pas temps d’interdire aux experts chargés d’évaluer le rapport risque/bénéfice des médicaments toute relation d’intérêt et de façon définitive avec les laboratoires pharmaceutiques ?

Le  ciel me serait-il interdit ?