• L'anévrisme de l'aorte abdominale

    Qu’est-ce que l’aorte abdominale ? L’aorte nait du ventricule gauche du cœur et va distribuer le sang oxygéné à tous les organes. Elle décrit d’abord une crosse dans le thorax, puis descend de façon rectiligne, traverse le thorax et devient abdominale après avoir franchi le diaphragme pour se terminer en donnant naissance aux deux artères iliaques primitives qui assurent la vascularisation du petit bassin et des membres inférieurs.

     

    Qu’est-ce qu’un anévrisme ? C’est une dilatation permanente localisée, segmentaire, avec perte du parallélisme des bords, d’une artère dont le diamètre est augmenté d’au moins 50 % par rapport à son diamètre normal. C’est en quelque sorte une soufflure de l’artère. Le diamètre normal de l’aorte abdominale est en moyenne de 20 mm (il dépend de la surface corporelle). On en peut donc parler d’anévrisme qu’à partir de 30 mm (5,5% de la population anglaise à partir de 64 ans).

     

    Un anévrisme peut-il se développer n’importe où ? Oui, mais certains sites sont préférentiels (qu’il est souhaitable d’explorer comme les artères poplités) et il se voit fréquemment sur l’aorte abdominale après la naissance des artères rénales et avant sa bifurcation iliaque (qu’il peut englober).

     

    Pourquoi la fréquence de cette localisation ? Parce que sur la fin de l’aorte avant sa bifurcation, la charpente fibreuse [tissu conjonctif] de la paroi qui assure sa résistance à la pression sanguine devient moins dense. Il y a là une faiblesse et un risque d’amincissement possible de la paroi aortique.

     

    L’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) n’est donc pas lié à l’athérosclérose ? En effet, même si les mêmes facteurs de risque peuvent jouer un rôle dans son développement, avant tout le tabac, mais aussi l’hypertension artérielle et l’hérédité. L’athérome peut bien sûr se surajouter au facteur purement mécanique.

     

    Quels sont les symptômes qui permettent de découvrir cette anomalie ? Aucun, enfin pendant très longtemps. C’est une anomalie silencieuse jusqu’à un stade avancé. Lorsque des symptômes apparaissent : douleur (spontanée ou à la palpation), compression d’un organe de voisinage, et bien sûr fissuration avec risque d’hémorragie interne, il faut s’empresser d’intervenir. Il peut aussi, mais rarement, se compliquer d’embolies à partir d’un caillot tapissant l’anévrisme.

     

    Alors comment découvre-t-on un AAA ? Le plus souvent de façon fortuite. Par la palpation du ventre si l’anévrisme atteint une certaine taille (supérieure à 40 mm), par une radiographie de l’abdomen lorsque la soufflure est bordée d’un liseré calcaire, mais surtout par une imagerie de l’abdomen : échographie, scanner, IRM, habituellement faite pour une tout autre raison.

     

    Doit-on en faire un dépistage systématique ? Ce serait souhaitable après 60 ans, surtout chez les fumeurs actifs ou anciens et chez ceux qui ont des antécédents familiaux car l’échographie n’a aucun inconvénient. Pratiquement absent avant 50 ans, la prévalence de l’AAA croit avec l’âge de façon quasiment linéaire  à partir de 60 ans et 10% environ de la population des plus 80 ans ont un AAA et cela dépend aussi du sexe : l’AAA est bien plus fréquent chez l’homme que chez la femme (où la maladie semble cependant plus grave) et survient plus tôt.

     

    Quand un AAA est découvert, que doit-on faire ? La conduite à tenir est fonction de sa taille. Le risque de rupture est nul au-dessous de 40 mm et plus un anévrisme est gros plus il est dangereux et plus il a tendance à croître. La plupart n’exigent  qu’une surveillance périodique et cette périodicité dépend aussi de la taille (voir l’organigramme). Si le tabac a un effet défavorable sur l’évolution et doit être arrêté et s’il est nécessaire de contrôler la tension artérielle et les facteurs de risque de l’athérosclérose, il n’y a pas de traitement médical vraiment efficace (sauf peut-être les inhibiteurs de l’enzyme de conversion).

     

    Quand doit-on opérer ? Lorsque l’AAA provoque des symptômes, l’intervention est impérative, mais il ne faut pas attendre jusque là, quand il atteint la taille de 50-55 mm (vers 45 mm chez la femme), l’intervention doit être discutée même en l’absence de symptômes, en tenant compte de la vitesse de croissance de l’anévrisme, de sa forme, de signes en faveur d’une inflammation, et de l’espérance de vie, puisqu’il s’agit d’une intervention préventive pour éviter une fissuration dont la survenue est dramatique mais qui peut ne jamais survenir dans le temps restant à vivre.

     

    En quoi consiste l’intervention ? Mise à plat de l’anévrisme et rétablissement de la continuité aortique par une prothèse (la mortalité à 30 jours est de l’ordre de 5%, mais elle s’élève avec l’âge). Il existe aussi une autre alternative sans ouverture de l’abdomen et possible sous anesthésie loco-régionale : la mise en place  d’une prothèse par voie fémorale excluant l’anévrisme, mais cette technique malgré ses avantages initiaux n’est pas dénuée de complications et exige une surveillance étroite. Son indication n’est pas encore bien déterminée et elle est surtout réservée aux patients dont le risque chirurgical  est élevé. A longue échéance (environ 3 ans), la mortalité semble la même pour les deux techniques et pour des groupes de malades équivalents, l'indication doit donc être individualisée.

     

      Surveillance AAA       

      Surveillance par échographie d’un AAA selon le diamètre antéro-postérieur de l’aorte

     

     

     

     

                                                         

    « LES FORMES DE L'EAU XIXLa solution »

  • Commentaires

    1
    Vendredi 22 Octobre 2010 à 18:21
    Merci! Echographie, à nous deux!
    2
    Vendredi 22 Octobre 2010 à 18:37

    Mais je suppose que l'on vous a déjà donné quelques explications.

    Dr WO

    3
    Vendredi 22 Octobre 2010 à 19:40
    Ce billet m'a permis d'éclairer ma lanterne. Merci Doc. A part les problèmes de coronaires, d’insuffisance cardiaque sévère, et d’encrassement des carotides, j’avais entendu parler de l’anévrisme de l’aorte abdominale sans bien savoir situer le problème.
    ZAZA
    4
    Vendredi 22 Octobre 2010 à 19:47

    Mais peut-être vaut-il mieux ne pas trop en savoir.

    Dr WO

    Suivre le flux RSS des commentaires


    Ajouter un commentaire

    Nom / Pseudo :

    E-mail (facultatif) :

    Site Web (facultatif) :

    Commentaire :