29. QUEL TRAITEMENT DOIT-ON SUIVRE APRES UN INFARCTUS DU MYOCARDE ?

La survenue d’un infarctus du myocarde vient ajouter une maladie du muscle cardiaque à la maladie artérielle. Le traitement comporte donc deux objectifs : le premier est la lutte contre l’athérosclérose des coronaires afin d’éviter une récidive et préserver le myocarde sain restant. Le second est la lutte contre les conséquences de son atteinte.

La lutte contre l’athérosclérose utilise toujours les mêmes armes (elles ne sont pas spécifiques aux coronaires), mais ici cette lutte doit être livrée avec vigilance et opiniâtreté. D’abord sur les facteurs de risque contrôlables : arrêter le tabagisme, réduire le taux de cholestérol (LDL) et de triglycérides dans le sang, abaisser la tension artérielle lorsqu’elle est trop élevée, équilibrer un éventuel diabète, éviter la sédentarité…Ensuite par la prise de médicaments dont l’efficacité a été démontrée : une statine (qui abaisse le taux de cholestérol), une petite dose d’aspirine (une forte dose est plutôt délétère) ou un autre médicament agissant sur l’agrégation des plaquettes (à l’origine de la formation d’un caillot) s’il existe une allergie à l’aspirine.

Après un infarctus du myocarde le cœur comporte deux zones : l’une est nécrosée puis fibreuse et inerte, l’autre vivante, musculaire et contractile. La part relative de ces deux zones et la qualité de la circulation au niveau de la zone saine conditionnent l’état du patient et son avenir.

Beaucoup de médecins jugent nécessaire une réadaptation physique contrôlée dans la période qui suit l’accident. Elle est toujours bénéfique, ne serait-ce que sur le plan psychologique. L’accident coronarien est un choc souvent difficile à surmonter, les patients se sentent brutalement diminués, la réadaptation en leur faisant prendre conscience qu’ils conservent dans la plupart des cas une bonne capacité physique leur rend une confiance qu’ils avaient perdue.

Les médicaments, eux, tentent de s’opposer aux conséquences d’une contraction asymétrique du cœur, la contraction de la zone saine devenant plus énergique pour compenser l’inertie de la zone fibreuse [remodelage ventriculaire]. C’est un des buts des bétabloquants et des médicaments qui bloquent le système rénine-angiotensine, ils s’opposent aux systèmes neuro-hormonaux qui sollicitent le cœur et les vaisseaux de façon excessive, systèmes de défense dont l’effet est finalement délétère. Ces médicaments n’empêchent pas toujours la dilatation de la zone fibreuse qui peut former une poche se gonflant lorsque le reste du cœur se contracte [ectasie ou anévrisme]. Des caillots risquent de se former dans cette poche, un traitement anticoagulant par une antivitamine K devient nécessaire et remplace alors l’aspirine (l’association est possible mais augmente le danger hémorragique).

L’existence de cicatrices fibreuses et/ou de zones mal vascularisées (notamment autour de l’infarctus) peuvent être à l’origine de troubles du rythme cardiaque lorsque des foyers d’excitation échappent au schéma ordonné et périodique de la contraction du cœur. Certains de ces troubles sont sévères [tachycardie ventriculaire], ils sont mis en évidence par un enregistrement de l’électrocardiogramme pendant 24 heures (Holter) et exigent des traitements spécifiques [antiarythmiques ou défribillateur implantable].

Il faut cependant insister sur le fait que passée la période initiale, la plupart des patients ayant eu un infarctus du myocarde ont peu de séquelles et mènent une vie normale.