• Coronaires, angine de poitrine, infarctus du myocarde.XVII

    24. A QUI DOIT-ON FAIRE UN PONTAGE ?

    25. SI L’ON NE PEUT PAS FAIRE DE DILATATION, UN PONTAGE EST-IL TOUJOURS POSSIBLE ?

    26. SI L’ON TRAITE TOUTES LES LESIONS CORONAIRES PAR DILATATION OU PAR PONTAGE, EST-ON GUERI ?

     

    24. A qui doit-on faire un pontage ?

     

    Schématiquement : on opère les malades chez lesquels une revascularisation est nécessaire mais dont on ne peut pas ou ne veut pas dilater le ou les coronaires par la technique de l’angioplastie. Ce sont donc les patients qui ont une angine de poitrine gênant la vie courante ou des lésions coronariennes jugées dangereuses. La chirurgie vit ainsi des échecs ou des incapacités de l’angioplastie. Mais, sauf exception, la chirurgie, contrairement à l’angioplastie, ne s’adresse pas aux malades ayant un infarctus du myocarde récent ou un angor instable dont l’allure évolutive laisse craindre sa survenue. Par contre on confie au chirurgien, outre les dilatations impossibles ou dangereuses, les rétrécissements serrés du tronc commun de la coronaire gauche (à l’origine de 2 artères coronaires sur les 3) dont l’occlusion serait catastrophique (bien que les « angioplasticiens » expérimentés soient capables de les traiter) et des malades très gênés car leur coeur se contracte mal [insuffisance cardiaque] ou pas du tout dans certains territoires alors qu’il existe des artères « pontables ». Il est en effet possible que les territoires plus ou moins immobiles [akinésie] ne soient pas entièrement morts et conserve un métabolisme minimale assurant leur survie [hibernation] et restent viables. Dans ce cas on peut espérer qu’en leur apportant du sang les zones endormies récupèrent une certaine contractilité. La difficulté est de mettre en évidence cette possibilité [viabilité], on se sert pour cela de l’échocardiographie en stimulant les contractions cardiaques ou de méthodes utilisant des marqueurs radioactifs (en confrontant deux images, celle d’un marqueur explorant la perfusion sanguine avec celle d’un marqueur des réactions métaboliques). On peut aussi utiliser l’imagerie par résonnance magnétique (IRM). Si l’on s’adresse plutôt à la chirurgie qu’à l’angioplastie, c’est que l’atteinte du muscle cardiaque est liée dans ces cas à des occlusions coronaires chroniques impossibles à ouvrir et qu’il faut donc court-circuiter.

     

    25. Si l’on ne peut pas faire de dilatation, un pontage est-il toujours possible ?

     

    Non. Il faut d’abord que le pontage soit techniquement possible, la coronaire doit avoir une dimension suffisante pour l’accepter. Ensuite, il faut qu’il serve à quelque chose, si la partie terminale [lit d’aval] est grêle et pauvre en ramifications ou si l’on amène du sang uniquement dans un territoire mort, c’est faire prendre au malade des risques inutiles. Enfin, le risque opératoire ne doit pas être trop élevé en raison de maladies associées graves ou du grand âge. Dans des conditions normales le risque est faible, néanmoins on déplore le décès d’un malade sur vingt environ, alors lorsqu’on ouvre le thorax il faut tenter de revasculariser tous les réseaux coronaires lésés et faire de multiples pontages. Ouvrir pour un seul pontage, sauf s’il est vital, n’est guère enthousiasmant.

     

    26. Si l’on traite toutes les lésions coronaires par dilatation ou par pontage, est-on guéri ?

     

    Non, même si les résultats sont souvent remarquables et à longue échéance. Dans la première année qui suit une dilatation, l’artère peut se refermer, mais on peut à nouveau l’ouvrir et même plusieurs fois. De même les pontages ne sont pas éternels, ils subissent des remaniements au fil des années  et peuvent se boucher, surtout les pontages veineux, les pontages artériels sont beaucoup plus résistants. Certes on peut réopérer, mais c’est une intervention plus risquée et il est préférable de tenter de les rendre à nouveau perméables par une dilatation en sachant que le risque d’un nouveau rétrécissement est plus élevé. Il est donc nécessaire de surveiller systématiquement le patient traité : ses douleurs d’angine de poitrine peuvent réapparaître alors que sa vie était jusqu’alors transformée, mais même lorsque les douleurs sont absentes, il est plus prudent de faire des tests de dépistage d’une éventuelle souffrance cardiaque à l’effort à partir du troisième mois.

    Indépendamment de l’évolution des lésions dilatées ou des pontages, l’aléa principal est en fait lié à la maladie coronaire elle-même, son devenir est imprévisible. L’athérosclérose peut rester stable pendant de longues années ou multiplier de nouvelles lésions en quelques mois. Surveillance et traitement médical sont donc indispensables et de façon définitive.

     

    MINI LEXIQUE

    - Coronaires : artères disposées en couronne autour du cœur lui amenant le sang riche en oxygène à partir de l’aorte. Leur atteinte, le plus souvent par l’athérome, est à l’origine de l’angor, de l’infarctus du myocarde et de leurs conséquences.

    - Athérome ou athérosclérose : plaques fibro-graisseuses, parfois calcifiées, infiltrant la paroi artérielle au contact du courant sanguin. Elles rétrécissent la lumière artérielle et peuvent se rompre, rupture ou ulcération à l’origine de la formation d’un caillot.

    - Angine de poitrine ou angor ou douleur angineuse : serrement douloureux et souvent angoissant du thorax et parfois d’un ou des deux bras et/ou de la mâchoire. Cette douleur est le plus souvent liée à une atteinte  des coronaires, mais pas toujours.

    - Infarctus du myocarde : destruction par privation prolongée d’oxygène liée à un défaut d’irrigation sanguine (par occlusion d’une coronaire, le plus souvent par un caillot) d’une partie du muscle cardiaque (myocarde) remplacée ultérieurement par un tissu cicatriciel dépourvu de la propriété de se contracter.

    - Embolie : caillot sanguin (thrombose) emporté par le courant sanguin (veineux ou artérielle) et venant occlure un vaisseau à distance de son point de formation.

    - Arrêt cardiaque : absence de contraction coordonnée du muscle cardiaque (fibrillation ventriculaire) ou pause (absence de l’activité électrique à l’origine des contractions).

    - Thrombolyse ou fibrinolyse : introduction par voie veineuse d’une substance capable de dissoudre un caillot récent.

    - Angioplastie : dilatation d’un rétrécissement artériel par gonflage d’un ballonnet porté par une sonde introduite par voie transcutanée au niveau d’une artère périphérique.

    - Stent : tube grillagé serti sur le ballonnet dégonflé et que le gonflage du ballonnet permet de déployer. Au dégonflage, le stent est largué contre les parois de l’artère pour empêcher leur rétraction. Il est actif lorsqu’il est imprégné d’une substance capable de lutter contre une éventuelle exubérance cicatricielle de l’artère.

    - Pontage : conduit vasculaire ou prothétique apportant du sang en aval d’un rétrécissement à partir de la même artère ou d’une autre.

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  • Commentaires

    1
    Samedi 27 Novembre 2010 à 17:52
    Encore un bel article d'information et de prévention Doc. Bonne soirée
    ZAZA
    2
    Samedi 27 Novembre 2010 à 17:56

    J'ai au moins une lecctrice assidue à ce genre d'article...Un peu rébarbatif.

    Dr WO

    3
    Samedi 27 Novembre 2010 à 19:55

    Et je ne mets aucune image sanglante pour attirer les foules.

    Dr WO

    4
    Samedi 27 Novembre 2010 à 19:58

    J'avais lu UN peu (sinon cela voulait dire l'inverse).

    Dr WO

    5
    leonie
    Lundi 7 Janvier 2013 à 16:12
    Non doc ce genre d'article n'est pas rébarbatif, je les lis à chaque fois, ça m'est déjà arrivé de regarder des émissions médicales sur le sujet, bon les images sur la chirurgie choquent peu mais on finit par s'y habituer ;)
    6
    leonie
    Lundi 7 Janvier 2013 à 16:12
    Correction : "choquent un peu"
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