• Coronaires, angine de poitrine, infarctus du myocarde.XVI

    22. Peut-on appliquer la dilatation par ballonnet à tous ceux qui ont une athérosclérose coronarienne ?

     

    Non. D’abord les lésions ne se prêtent pas toujours à une angioplastie par ballonnet ou la pose d’un stent : artères trop grêles, sténoses trop longues, mal placées ou très calcifiées, lésions trop nombreuses. Mais avec les progrès et l’expérience des équipes les possibilités sont de plus en plus grandes. Ensuite il faut distinguer les cas aiguës (infarctus du myocarde et angor instable) où l’angioplastie, lorsqu’elle est possible, s’impose à chaud ou à froid (parfois après dissolution du caillot par thrombolyse) et les cas chroniques où l’on dilate la lésion responsable de l’angine de poitrine que lorsque les douleurs sont fréquentes, gênantes ou si la lésion paraît menaçante par son degré, son aspect ou sa situation. Des tests complémentaires peuvent être nécessaires pour mieux évaluer l’impact d’une lésion sur la circulation. Il s’agit habituellement des tests de dépistage réalisés dans un second temps, mais on est également capable (mais pas de façon courante) d’explorer l’intérieur d’une coronaire principale par les ultra-sons, les fibres optiques ou la prise des pressions de part et d’autre du rétrécissement. On appréciera la prouesse si l’on sait que le calibre normal d’une grosse coronaire est de l’ordre de 4 mm, la lumière « mangée » par l’athérosclérose et les manipulations faites à distance au lieu d’introduction de la sonde (en général dans une artère fémorale au niveau de l’aine).

     

    23. Qu’est-ce qu’un pontage ?

     

    pontageC’est la mise en place chirurgicale d’un pont ou plutôt d’un aqueduc destiné à amener du sang à une coronaire au-delà du rétrécissement ou de l’occlusion. Ce pont est constitué par un autre vaisseau : soit une veine, soit une artère. Si l’on choisit une veine, il s’agit d’une veine superficielle [saphène] prélevée au niveau du membre inférieur (ainsi en complément de la cicatrice verticale et médiane du thorax, le patient aura une cicatrice sur une jambe ou les deux). Une extrémité du tronçon veineux sera cousue sur une ouverture faite sur la coronaire malade et l’autre sur une ouverture de l’aorte, artère principale sortant du ventricule gauche. C’est un pontage aorto-coronarien veineux, le sang circulant de l’aorte où la pression est plus haute vers la coronaire où la pression est plus basse en raison même du rétrécissement ou de l’occlusion situés en amont (sinon un flux compétitif entre le pontage et la coronaire au-dessus est possible). Si l’on choisit une artère (et quand on le peut, c’est la meilleure solution) c’est le plus souvent une artère mammaire interne. On en dispose de deux, elles naissent des artères sous-clavières qui amènent le sang aux bras et courent de part et d’autre du sternum. Une fois préparée l’artère mammaire est sectionnée et implantée dans la coronaire qui sera ainsi nourrie directement par l’artère sous-clavière. On est souvent amené à faire plusieurs pontages et à utiliser greffons veineux et greffons artériels.

      

    MINI LEXIQUE

    - Coronaires : artères disposées en couronne autour du cœur lui amenant le sang riche en oxygène à partir de l’aorte. Leur atteinte, le plus souvent par l’athérome, est à l’origine de l’angor, de l’infarctus du myocarde et de leurs conséquences.

    - Athérome ou athérosclérose : plaques fibro-graisseuses, parfois calcifiées, infiltrant la paroi artérielle au contact du courant sanguin. Elles rétrécissent la lumière artérielle et peuvent se rompre, rupture ou ulcération à l’origine de la formation d’un caillot.

    - Angine de poitrine ou angor ou douleur angineuse : serrement douloureux et souvent angoissant du thorax et parfois d’un ou des deux bras et/ou de la mâchoire. Cette douleur est le plus souvent liée à une atteinte  des coronaires, mais pas toujours.

    - Infarctus du myocarde : destruction par privation prolongée d’oxygène liée à un défaut d’irrigation sanguine (par occlusion d’une coronaire, le plus souvent par un caillot) d’une partie du muscle cardiaque (myocarde) remplacée ultérieurement par un tissu cicatriciel dépourvu de la propriété de se contracter.

    - Embolie : caillot sanguin (thrombose) emporté par le courant sanguin (veineux ou artérielle) et venant occlure un vaisseau à distance de son point de formation.

    - Arrêt cardiaque : absence de contraction coordonnée du muscle cardiaque (fibrillation ventriculaire) ou pause (absence de l’activité électrique à l’origine des contractions).

    - Thrombolyse ou fibrinolyse : introduction par voie veineuse d’une substance capable de dissoudre un caillot récent.

    - Angioplastie : dilatation d’un rétrécissement artériel par gonflage d’un ballonnet porté par une sonde introduite par voie transcutanée au niveau d’une artère périphérique.

    - Stent : tube grillagé serti sur le ballonnet dégonflé et que le gonflage du ballonnet permet de déployer. Au dégonflage, le stent est largué contre les parois de l’artère pour empêcher leur rétraction. Il est actif lorsqu’il est imprégné d’une substance capable de lutter contre une éventuelle exubérance cicatricielle de l’artère.

    - Pontage : conduit vasculaire ou prothétique apportant du sang en aval d’un rétrécissement ou d'une occlusion.

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  • Commentaires

    1
    Lundi 1er Novembre 2010 à 12:12
    Les progrès de la chirurgie sont fascinants.
    2
    Lundi 1er Novembre 2010 à 12:19

    Et moi qui ai vécu tous les progrès essentiels de la chirurgie cardiaque, dès leur apparition, je n'ai pas cessé d'être admiratif.

    Dr WO

    3
    Lundi 1er Novembre 2010 à 16:17

    Oui, il faut beaucoup d'habileté, que ce soit pour la chirurgie des pontages qui nécessite l'ouverture du thorax ou pour la cardiologie interventionnelle par angioplastie (faite par les médecins) qui ne nécessite qu'une anesthésie locale de la peau.

    Dr WO

    4
    Lundi 1er Novembre 2010 à 16:24
    Tous les pontes ne pratiquent peut-être pas le pontage mais le Dr Wo est doué pour l'enseignement, j'ai encore tout compris.
    5
    Lundi 1er Novembre 2010 à 16:41
    merci doc, encore un article bien intéressant. bon 1er novembre. bises
    zaza
    6
    Lundi 1er Novembre 2010 à 17:03

    C'est parce que vous êtes vous-même doué pour comprendre.

    Dr WO

    7
    Lundi 1er Novembre 2010 à 17:05

    C'est moi qui vous remercie d'avoir la patience de le lire.

    Dr WO

    8
    Lundi 1er Novembre 2010 à 18:43

    Ces techniques ont sauvé des milliers et des milliers de personnes, mais elles ne réussissent pas toujours dans les maladies trop évoluées ou trop complexes. Evidemment, quand on a vécu les choses de l'intérieur, les souvenirs sont douloureux...

    Dr WO

    9
    Lundi 1er Novembre 2010 à 19:31
    Ca y est , rien qu'à lire ça, on est MALADES !!!
    10
    Lundi 1er Novembre 2010 à 20:30

    Mon blog est dangereux.

    Dr WO

    11
    Mercredi 3 Novembre 2010 à 15:41
    Vous pontez toujours magnifiquement bien entre les deux rives de l'ignorance et du savoir... Bises
    12
    Mercredi 3 Novembre 2010 à 16:33

    Un compliment fignolé au bistouri.

    Dr WO

    13
    leonie
    Lundi 7 Janvier 2013 à 16:12
    C'est d'autant plus fascinant que c'est une chirurgie qui demande une certaine dextérité vu la petitesse et la fragilité des veines et artères.
    14
    jeffanne
    Lundi 7 Janvier 2013 à 16:12
    Je ne peux dire grand chose ... là.... ayant cotoyé de trop près ces états...vos explications très précises corroborent ce que j'ai vu et quand les résultats sont positifs c'est très bien...
    Mais je garde en moi une image à la suite d'une dernière
    opération...dans une salle de réveil où l'on accédait qu'accompagner d'un médecin ou d'une infirmière qui ne vous quittait pas durant toute la visite...
    Plusieurs pontages et des cicatrices partout... cette longue estafilade à la jambe... ce sternum... je crois m'en souvenir longtemps...
    Et, à cause de ces pontages, une greffe de rein impossible.... je ne sais...
    j'admire d'une certaine façon, je rejette toutes ces souffrances d'une autre façon...
    quant à l'aboutissement vous le connaissez...
    Il n'empêche que ces professeurs sont exceptionnels...
    mais bon...
    bonne soirée

    Admirer peut-être ces progrès mais,
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