28. COMMENT PEUT-ON PREVENIR LES DOULEURS D’ANGINE DE POITRINE D’ORIGINE CORONARIENNE ?

D’abord en évitant les circonstances qui les font apparaître, en général un effort donné. Mais l’objectif du traitement médical (une revascularisation par dilatation ou pontage ayant déjà été faite ou exclue) est de permettre une vie la plus normale possible.

La douleur étant provoquée par une ischémie, c’est à dire par un déficit en oxygène dans un territoire cardiaque, en général par une arrivée insuffisante de sang dans ce territoire, les médicaments tentent d’agir sur les deux plateaux de la balance : augmenter l’apport de sang, diminuer les besoins du muscle cardiaque lorsqu’il n’en reçoit pas assez pour assurer le débit sanguin demandé par l’organisme.

La seule façon d’augmenter l’apport sanguin (en dehors de la transfusion lorsqu’il existe une anémie importante) est de provoquer la dilatation des coronaires. Encore faut-il que la coronaire malade ait conservé la faculté de se dilater, lorsque cette dilatation porte uniquement sur les artères saines le courant sanguin les favorise, ce qui aggrave le déficit dans le territoire ischémique à l’origine de douleurs paradoxales [effet de vol].

La trinitrine et ses dérivés ou équivalents, les inhibiteurs calciques (le calcium est nécessaire à la contraction des fibres musculaires cardiaques et vasculaires) ou équivalents dilatent les coronaires. La trinitrine qui peut être absorbée de façon instantanée sous la langue a une action rapide (moins de 5 minutes, son inefficacité est un signe d’alarme qui doit conduire à faire appel à un service d’urgence), prise avant la circonstance déclenchant habituellement la douleur (par ex : la première sortie le matin par temps frais), elle peut la prévenir.

La diminution des besoins en oxygène du cœur peut être obtenue de diverses façons. D’abord par la réduction adaptée de l’activité physique, mais en sachant que l’entraînement physique régulier (au moins 30 minutes par jour, 5 jours sur 7) améliore petit à petit la capacité aux efforts.

Les médicaments qui dilatent les coronaires dilatent également les autres vaisseaux, la trinitrine surtout les veines, les inhibiteurs calciques surtout les artères. La diminution de l’arrivée du sang au cœur et/ou la diminution de la pression dans les artères  par leur dilatation réduit le travail cardiaque et ses exigences en oxygène : moins de sang à éjecter contre une pression dans le système artériel moins haute.

La diminution de la fréquence de ses battements économise le cœur. Les ralentisseurs du cœur ont donc un effet bénéfique. Les bétabloquants (ils s’opposent aux effets des catécholamines - noradrénaline surtout - médiateurs du système nerveux sympathique, en bloquant les récepteurs sur lesquels ils agissent) ne dilatent pas les coronaires (au contraire, ils peuvent aggraver leur spasme) mais sont efficaces car ils diminuent la consommation d’oxygène du cœur en diminuant son travail par réduction de la  force et de la fréquence des battements cardiaques et en abaissant la pression artérielle en particulier à l’effort (certains inhibiteurs calciques obtiennent des effets semblables).

Ces médicaments améliorent la vie des patients atteints d’un angor stable et  souffrant de douleurs d’angine de poitrine d’effort, mais il n’est pas démontré qu’ils la prolonge et qu’ils évitent les accidents. Par contre après un infarctus du myocarde qu’il y ait ou des douleurs par la suite, les bétabloquants se sont montrés efficaces sur la mortalité et la survenue des complications à moyen terme [effet cardioprotecteur].