17. Si l’on a une douleur ressemblant à celle de l’angine de poitrine, est-il certain qu’il s’agit d’une maladie coronarienne par athérosclérose ?

Non. Il existe d’autres causes que l’athérome capables de provoquer une réduction du calibre des coronaires ou leur obstruction, par exemple une embolie par un caillot provenant des cavités cardiaques, ou même une thrombose se formant sur place sans raison apparente, mais ces causes sont rares. Plus fréquente est le spasme par contraction des fibres musculaires de l’artère qui peut plus ou moins l’occlure, cette situation risque d’être dangereuse si le spasme ne cède pas rapidement. Les raisons de cette tendance au spasme chez certaines personnes ne sont pas claires, elle peut être favorisée par des médicaments qui réduisent le diamètre des artères ou par des lésions athéroscléreuses discrètes mais qui perturbent l’équilibre entre les facteurs locaux qui réduisent le calibre des artères et ceux qui l’augmentent.

En dehors d’une réduction du calibre des coronaires principales visées par l’athérome, la circulation à l’intérieur du muscle cardiaque [microcirculation] peut être anormale comme dans l’hypertension artérielle ou les maladies du muscle lui-même. Des femmes jeunes ont parfois de l’angine de poitrine, un test de dépistage anormal alors que les coronaires sont apparemment normales [syndrome X].

Le déficit en oxygène du cœur à l’origine de la douleur angineuse provient d’une déséquilibre entre les besoins et les apports. Ce déséquilibre peut apparaître alors que le réseau coronaire est entièrement normal. Les besoins augmentent lorsque le cœur est gros ou lorsqu’il est obligé de travailler davantage pour vaincre des obstacles (c’est le cas pour le rétrécissement de la valve aortique, porte de sortie du cœur). Les apports diminuent lorsque le réseau coronaire, pourtant indemne, n’est pas alimenté de façon suffisante : c’est le cas quand les battements cardiaques sont trop rapides, la tension artérielle trop basse, ou le sang trop pauvre en oxygène (anémie).

Mais la douleur angineuse n’est pas spécifique du cœur, celui-ci est situé dans le médiastin, le couloir entre les deux poumons, d’autres organes s’y trouvent également, leur stimulation douloureuse peut emprunter les mêmes circuits nerveux que la douleur cardiaque et simuler une angine de poitrine : c’est le cas de l’inflammation du péricarde, cette double enveloppe qui entoure le cœur [péricardite], de l’aorte [dissection, particulièrement douloureuse] ou de l’œsophage [spasme oesophagien].

Mais si le médecin doit avoir tous ces diagnostics possibles en tête, la douleur d’angine de poitrine, surtout lorsqu’elle survient à l’effort, doit être considérée – jusqu’à preuve du contraire – comme une douleur liée à l’athérosclérose coronarienne.