• vit-C-2.JPGL’agriculture biologique (vous avez déjà vu une agriculture qui ne soit pas biologique ?) fait des miracles : elle réussi à faire pousser des comprimés de vitamine C (acide ascorbique) de façon durable et responsable sans utiliser des engrais chimiques de synthèse, des pesticides de synthèse et bien sûr des organismes génétiquement modifiés.

    L’acide ascorbique ne peut, bien entendu, n’être que de l’acide ascorbique, qu’il soit obtenu à partir de plantes ou par synthèse. Comment un acide ascorbique peut-il devenir BIO ? Et quel peut bien être l’avantage d’un acide ascorbique BIO par rapport un acide ascorbique non BIO ? Le marchand qui vend les comprimés me répondrait sans doute, pour défendre son affichage attractif, que ce n’est pas la vitamine C qui est BIO, mais les ingrédients. A noter en outre que le chiffre 1000 figurant sur le tube ci-contre pourrait être attribué à la dose de vitamine C, habituellement vendue sous ce dosage, il correspond en fait au fruit d’origine, la dose de vitamine C par comprimé étant de 180 mg. Petite entourloupe supplémentaire.

     

    Sur un tube différent, de même provenance, et sans le label BIO,  il est indiqué que LA VITAMINE C EST 100% NATURELLE. Encore une fois, qu’elle est la différence entre l’acide ascorbique naturel et celui qui est « artificiel » et dont la formule chimique (très simple) est évidemment la même ? Impossible ici de masquer l’argument purement publicitaire.

     

    Il est irritant que l’écologie devienne un artifice publicitaire souvent abusif et que les marchands utilisent de façon intéressée et désinvolte les termes « naturel », « éco », « bio », « durable », « responsable » pour attirer les gens sensibles à la destruction de la planète et leur vendre, en général un peu plus cher, leurs produits qui ne diffèrent guère ou pas du tout des produits habituels (sauf, pour les honnêtes, dans la manière de les obtenir).

    Mais le pompon est évidemment à décerner aux grandes entreprises qui polluent largement la planète tout en  nous saoulant de leurs préoccupations écologiques dans leurs publicités émouvantes et pseudo-philanthropiques.


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  • La consultation du médecin généraliste sera royalement augmentée de 1€ le 1/1/11 et passera donc de 22 à 23 €, ce que les médecins attendaient depuis longtemps.

    Mais on assiste depuis quelques semaines à un véritable festival de propositions pour modifier le mode de rémunération des médecins.

     

    Les sénateurs, à la suite d'un amendement du rapporteur général (UMP) du plan de financement de la sécurité sociale, ont inclus la rémunération des médecins à la performance dans le champ de la convention dans le PLFSS pour 2011. "Ces engagements peuvent porter sur la prescription, la participation à des actions de dépistage, de prévention la prise en charge de patients atteints de pathologies chroniques [ce que les médecins font déjà], des actions destinées à favoriser la continuité et la coordination des soins ainsi que toute action d'amélioration des pratiques [dans le champ de laquelle – cela va sans le dire – seront incluses les « bonnes » prescriptions sur le plan financier ], de formation et d'information des professionnels. La contrepartie financière est fonction de l'atteinte des objectifs par le professionnel de santé" [les  caisses étant les seuls juges en la matière. Rappelons que l'objectif principal d’un médecin est de mettre tout en œuvre pour soigner le mieux possible son patient]. Autrement dit, généraliser le CAPI (« contrat d’amélioration des pratiques individuelles », mode qui n’a pas été encore évalué depuis son introduction) aujourd'hui possible que sur la base de contrats souscrits individuellement par les médecins et qui s’accompagne d’une rémunération annuelle supplémentaire qui devrait donc logiquement disparaître en cas de généralisation ou être étendue à tous les médecins (ce qui est moins probable).

     

    Chargée par Nicolas Sarkozy d’une mission sur la médecine de proximité, l’ex-ministre de la Santé Elisabeth Hubert préconise une grille de tarification en remplacement du prix unique de la consultation, « le critère de valorisation doit être la difficulté à établir un diagnostic », indique le rapport [diantre ! Il me semblait que « la difficulté à établir un diagnostic » dépendait surtout de la compétence du médecin].

    Les prix pourraient s’échelonner de la moitié du tarif actuel pour un rendez-vous de simple formalité à 70 euros pour « une consultation longue et difficile ».

    A propos du surcoût potentiel pour l’Assurance maladie, déjà en fort déficit, l’ex-ministre fait valoir que les caisses de Sécurité sociale disposent déjà des « profils des médecins et des caractéristiques de leurs pratiques » et peuvent ainsi repérer ceux qui réclameraient des tarifs élevés non justifiés. [Il est évident que le médecin est le seul capable de juger de la difficulté d’une consultation. Il faut donc lui faire confiance, sinon comment jugera-t-on de la difficulté d’une consultation et qui le fera ?]

    Pourquoi faire simple puisqu’on peut faire compliqué. Certes le prix unique a peut-être des défauts, mais les consultations courtes et faciles permettent d’équilibrer, pour la rémunération, les consultations longues et difficiles. Bien sûr, ce rapport ne contient pas seulement le mode de rémunération et d’autres propositions sont peut-être plus intéressantes.

     

    Le rapport du parti socialiste, dirigé par Benoît Hamon, dénonce une médecine libérale qui, « dans son fonctionnement actuel, a vécu ». Il recommande la fin du paiement à l'acte, « qui constitue une incitation au tout curatif [Le prix de la consultation est la même qu’elle soit à visée préventive ou curative, on ne voit donc pas où est l’incitation], à la sélection de patients faciles à prendre en charge [pour ma part, je n’ai jamais vu un médecin sélectionner ainsi ses patients, puisqu’il ne peut refuser ses soins à quiconque] (...) et à l'inflation des dépenses ». Il s'oppose à la liberté d'installation et propose un placement (sic) des jeunes médecins « dans une zone de santé prioritaire pendant deux ou trois ans, à la sortie des études ». Ce projet demande une évolution des modes de rémunération des médecins généralistes à travers la mise en place d'un forfait qui « pourra être différencié en fonction du profil du patient, et d'indicateurs sanitaires et sociaux du territoire » [la multiplication d’actes inutiles est très rare et condamnable, mais le forfait n’incitera pas un médecin à s’épuiser au travail, ce qui augmentera les temps d’attente. La majorité des médecins (66% des inscrits à l’Ordre en 2009) ont d’ailleurs choisi une activité salariée].

     

    On voit que tous ces projets qui visent les rémunérations des médecins vont tous dans le même sens :

    1° Vers leur diminution ou leur stagnation (compte tenu du déficit des comptes, promouvoir leur augmentation serait paradoxal de la part des politiques).

    2° Vers l’augmentation de la pression des caisses et du temps consacré à la paperasse, ce dont les médecins se plaignent déjà.

    3° Vers la multiplication des contrôles imposés à l’Assurance maladie alors qu’il est déjà fait appel à des officines privées pour le contrôle des arrêts de travail. Il est vrai que les médecins las d’être contrôlés pourraient devenir médecins contrôleurs.

    4° Vers une plus grande complexité du système (type « usine à gaz »)

    5° Vers la dévalorisation du médecin généraliste dont certains, dans une grande hypocrisie, prétendent revaloriser le rôle.

    6° Vers une illusion, celle d’espérer faire des économies substantielles en développant le dépistage et la prévention. Leur utilité n’est pas discutable mais leur efficacité économique l’est plus (voir l’article 23. « Propos sur la prévention » du 25 mai 2008). L’un et l’autre ont un coût. La prévention n’est vraiment efficace que pour les maladies infectieuses (ce qui est déjà fait) et pourrait l’être pour les intoxications à condition d’imposer un modèle sanitaire liberticide (prohibition du tabac et de l’alcool comme celle de la drogue). Pour les maladies dégénératives, leur prévention retarde au mieux leur apparition, en allongeant la durée de la vie, ce qui est un bien mais pas une économie.

    7° Vers la mort prochaine de la médecine dite libérale où la liberté est devenue uniquement sémantique.

    Personne n’ose encore parler de fonctionnariser franchement la médecine de ville, car les résultats n’ont guère été probants ailleurs pour les malades.

     

    Ces projets vont rendre la médecine « libérale » de moins en moins attractive (le projet socialiste étant de ce point de vue le plus efficace). Il ne faut pas s’étonner que les nouveaux médecins hésitent à s’installer devant le poids des charges à venir aussi bien financières que psychologiques et lors de la dernière promotion, 8,6 % seulement des nouveaux médecins inscrits à l’Ordre ont choisi d’exercer en libéral ! Les médecins remplaçants sont plus de 10 000 en France d'après la dernière enquête de l'Ordre. Pour l'institution, leur augmentation prouve que l'installation en libéral est de plus en plus redoutée par les médecins.

    Mais il se peut qu’un jour les remplaçants aient de moins en moins de monde à remplacer et l’Assurance maladie de moins en moins de monde à contrôler, sinon les 10 165 diplômés de l'Union européenne exerçant aujourd'hui en France. Le nombre des professionnels des pays étrangers ne fera qu’augmenter et ils sont déjà nombreux (et utiles) dans les structures hospitalières.


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  • inspecteur.jpgLes amateurs de romans policiers ont sûrement remarqué que les enquêteurs des auteurs nordiques comme Henning Mankell (Suède), Arnaldur Indridason (Islande), Ian Rankin (Ecosse) ou Hugo Hamilton (Irlande) sont tous taillés sur un modèle semblable : ils sont plutôt dépressifs, souvent alcoolo-tabagiques ou en mauvaise santé, ils sont divorcés ou ont été abandonnés par leur femme, leur activité sexuelle frise la chasteté, leurs enfants, fruits du passé, qu’ils ont le plus souvent délaissés leur en veulent, et filent un mauvais coton avec une propension marquée pour la drogue.

     

    Les policiers du Nord de l’Europe vont mal. Il faut faire quelque chose !


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  • 24. A QUI DOIT-ON FAIRE UN PONTAGE ?

    25. SI L’ON NE PEUT PAS FAIRE DE DILATATION, UN PONTAGE EST-IL TOUJOURS POSSIBLE ?

    26. SI L’ON TRAITE TOUTES LES LESIONS CORONAIRES PAR DILATATION OU PAR PONTAGE, EST-ON GUERI ?

     

    24. A qui doit-on faire un pontage ?

     

    Schématiquement : on opère les malades chez lesquels une revascularisation est nécessaire mais dont on ne peut pas ou ne veut pas dilater le ou les coronaires par la technique de l’angioplastie. Ce sont donc les patients qui ont une angine de poitrine gênant la vie courante ou des lésions coronariennes jugées dangereuses. La chirurgie vit ainsi des échecs ou des incapacités de l’angioplastie. Mais, sauf exception, la chirurgie, contrairement à l’angioplastie, ne s’adresse pas aux malades ayant un infarctus du myocarde récent ou un angor instable dont l’allure évolutive laisse craindre sa survenue. Par contre on confie au chirurgien, outre les dilatations impossibles ou dangereuses, les rétrécissements serrés du tronc commun de la coronaire gauche (à l’origine de 2 artères coronaires sur les 3) dont l’occlusion serait catastrophique (bien que les « angioplasticiens » expérimentés soient capables de les traiter) et des malades très gênés car leur coeur se contracte mal [insuffisance cardiaque] ou pas du tout dans certains territoires alors qu’il existe des artères « pontables ». Il est en effet possible que les territoires plus ou moins immobiles [akinésie] ne soient pas entièrement morts et conserve un métabolisme minimale assurant leur survie [hibernation] et restent viables. Dans ce cas on peut espérer qu’en leur apportant du sang les zones endormies récupèrent une certaine contractilité. La difficulté est de mettre en évidence cette possibilité [viabilité], on se sert pour cela de l’échocardiographie en stimulant les contractions cardiaques ou de méthodes utilisant des marqueurs radioactifs (en confrontant deux images, celle d’un marqueur explorant la perfusion sanguine avec celle d’un marqueur des réactions métaboliques). On peut aussi utiliser l’imagerie par résonnance magnétique (IRM). Si l’on s’adresse plutôt à la chirurgie qu’à l’angioplastie, c’est que l’atteinte du muscle cardiaque est liée dans ces cas à des occlusions coronaires chroniques impossibles à ouvrir et qu’il faut donc court-circuiter.

     

    25. Si l’on ne peut pas faire de dilatation, un pontage est-il toujours possible ?

     

    Non. Il faut d’abord que le pontage soit techniquement possible, la coronaire doit avoir une dimension suffisante pour l’accepter. Ensuite, il faut qu’il serve à quelque chose, si la partie terminale [lit d’aval] est grêle et pauvre en ramifications ou si l’on amène du sang uniquement dans un territoire mort, c’est faire prendre au malade des risques inutiles. Enfin, le risque opératoire ne doit pas être trop élevé en raison de maladies associées graves ou du grand âge. Dans des conditions normales le risque est faible, néanmoins on déplore le décès d’un malade sur vingt environ, alors lorsqu’on ouvre le thorax il faut tenter de revasculariser tous les réseaux coronaires lésés et faire de multiples pontages. Ouvrir pour un seul pontage, sauf s’il est vital, n’est guère enthousiasmant.

     

    26. Si l’on traite toutes les lésions coronaires par dilatation ou par pontage, est-on guéri ?

     

    Non, même si les résultats sont souvent remarquables et à longue échéance. Dans la première année qui suit une dilatation, l’artère peut se refermer, mais on peut à nouveau l’ouvrir et même plusieurs fois. De même les pontages ne sont pas éternels, ils subissent des remaniements au fil des années  et peuvent se boucher, surtout les pontages veineux, les pontages artériels sont beaucoup plus résistants. Certes on peut réopérer, mais c’est une intervention plus risquée et il est préférable de tenter de les rendre à nouveau perméables par une dilatation en sachant que le risque d’un nouveau rétrécissement est plus élevé. Il est donc nécessaire de surveiller systématiquement le patient traité : ses douleurs d’angine de poitrine peuvent réapparaître alors que sa vie était jusqu’alors transformée, mais même lorsque les douleurs sont absentes, il est plus prudent de faire des tests de dépistage d’une éventuelle souffrance cardiaque à l’effort à partir du troisième mois.

    Indépendamment de l’évolution des lésions dilatées ou des pontages, l’aléa principal est en fait lié à la maladie coronaire elle-même, son devenir est imprévisible. L’athérosclérose peut rester stable pendant de longues années ou multiplier de nouvelles lésions en quelques mois. Surveillance et traitement médical sont donc indispensables et de façon définitive.

     

    MINI LEXIQUE

    - Coronaires : artères disposées en couronne autour du cœur lui amenant le sang riche en oxygène à partir de l’aorte. Leur atteinte, le plus souvent par l’athérome, est à l’origine de l’angor, de l’infarctus du myocarde et de leurs conséquences.

    - Athérome ou athérosclérose : plaques fibro-graisseuses, parfois calcifiées, infiltrant la paroi artérielle au contact du courant sanguin. Elles rétrécissent la lumière artérielle et peuvent se rompre, rupture ou ulcération à l’origine de la formation d’un caillot.

    - Angine de poitrine ou angor ou douleur angineuse : serrement douloureux et souvent angoissant du thorax et parfois d’un ou des deux bras et/ou de la mâchoire. Cette douleur est le plus souvent liée à une atteinte  des coronaires, mais pas toujours.

    - Infarctus du myocarde : destruction par privation prolongée d’oxygène liée à un défaut d’irrigation sanguine (par occlusion d’une coronaire, le plus souvent par un caillot) d’une partie du muscle cardiaque (myocarde) remplacée ultérieurement par un tissu cicatriciel dépourvu de la propriété de se contracter.

    - Embolie : caillot sanguin (thrombose) emporté par le courant sanguin (veineux ou artérielle) et venant occlure un vaisseau à distance de son point de formation.

    - Arrêt cardiaque : absence de contraction coordonnée du muscle cardiaque (fibrillation ventriculaire) ou pause (absence de l’activité électrique à l’origine des contractions).

    - Thrombolyse ou fibrinolyse : introduction par voie veineuse d’une substance capable de dissoudre un caillot récent.

    - Angioplastie : dilatation d’un rétrécissement artériel par gonflage d’un ballonnet porté par une sonde introduite par voie transcutanée au niveau d’une artère périphérique.

    - Stent : tube grillagé serti sur le ballonnet dégonflé et que le gonflage du ballonnet permet de déployer. Au dégonflage, le stent est largué contre les parois de l’artère pour empêcher leur rétraction. Il est actif lorsqu’il est imprégné d’une substance capable de lutter contre une éventuelle exubérance cicatricielle de l’artère.

    - Pontage : conduit vasculaire ou prothétique apportant du sang en aval d’un rétrécissement à partir de la même artère ou d’une autre.


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  • Nussbaum-les-perles.jpg

    Felix Nussbaum : "Les perles"


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  •  

    Des personnalités comme Axel Kahn ou Boris CyrulniK proposent de supprimer les notes pour les élèves du primaire. Cette notation pour de jeunes enfants leur parait contre productive et traumatisante avec des conséquences psychologiques néfastes qui pourraient, pour certains, être à l’origine du rejet de l’école.  Il faudrait plutôt – et en ceci ils ont raison – faire aimer l’école et la notation ne va pas dans ce sens. Ce qui n’empêcherait pas – si j’ai bien compris leur démarche – l’appréciation de leur travail. Ces personnalités ont de bons arguments, mais j’avoue que l’appréciation me parait assez proche de la notation et que si la notation juge un travail, l’appréciation juge peut-être davantage l’enfant lui-même.

    Une façon pour un jeune enfant d’aimer l’école serait qu’il s’y amuse.

    En ce sens une quarantaine d’écoles coraniques au Royaume-Uni ont trouvé la solution pour amuser les enfants. Selon un documentaire de la BBC, on y apprend comment amputer les mains et les pieds des voleurs (avec schémas à l’appui) et la meilleure méthode d'exécution pour punir un homme reconnu coupable d'homosexualité (on a le choix entre lapidation, bûcher ou chute du haut d'une falaise). Ces leçons sur la charia sont au programme de près de 5000 jeunes de 6 à 18 ans au Royaume-Uni.

    On y apprend aussi la haine, ce qui est motivant pour entrer dans la vie active, la haine des infidèles, dès l’âge de 6ans, en leur affirmant que ceux qui ne croient pas à l’Islam sont voués au « feu de l’enfer » et bien sûr, la haine des juifs (l’enseignement chrétien a été similaire pendant longtemps) qui ressembleraient à des singes et à des cochons (ce qui risque néanmoins de les égarer pour les reconnaître).

    J’ignore si les notes sont supprimées pour ne pas traumatiser les élèves de ces écoles religieuses, mais il y a quelques temps pour ne pas heurter les élèves de confession musulmane dans les écoles publiques anglaises, il a été proposé de ne pas parler de la Shoah dans les cours d’histoire de la deuxième guerre mondiale et dans les écoles publiques françaises des quartiers « sensibles », on le fait avec prudence [ ?]. On se demande vraiment pourquoi, puisque pour cette fois l’Islam n’y était pour rien et que peut-être certains musulmans, malgré leur sensibilité, pourraient être enchantés de voir le peuple juif mené à l’abattoir par un peuple chrétien.

     


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  • brouwer10.jpgPour évaluer les intolérances ou les complications possibles provoquées par à un médicament, les troubles observés chez les sujets à qui l'on a prescrit réellement ce médicament sont comparés à ceux constatés chez les sujets à qui a été donné un placebo ayant la même apparence mais aucune activité pharmacologique. Comme est étonnante l'efficacité fréquente d'un placebo, il est également surprenant de constater l'abondance des effets secondaires qu'il peut provoquer. Les effets nocifs possibles retenus pour un médicament sont évidemment ceux qui se révèlent plus fréquents par rapport au placebo.

    Lorsqu'un médecin fait une prescription, il avertit en général de la survenue possible des effets secondaires les plus observés. La notice qui accompagne la boîte se charge d'en ajouter et d'inquiéter davantage le patient.

    Comme ceci ne paraissait pas suffisant, il s'est créé aux Pays-Bas un portail sur internet qui tend à diffuser en Europe et qui a été récemment introduit en langue française (méamédica.fr). Ce site est un forum où les personnes qui suivent un traitement peuvent donner leur avis et une notation en fonction de cinq critères distincts : la satisfaction générale, l'efficacité de la spécialité, les effets secondaires, la gravité des effets secondaires et la facilité d'emploi. Le portail est structuré sur le même modèle que les portails proposant aux internautes de comparer les mérites d’une poussette ou d’un autocuiseur (une à cinq étoiles pour chacun des critères). Le site néerlandais ouvert en 2008  compte 11 000 avis !

    Il est souvent  difficile d'attribuer un trouble à un traitement pris, l'effet placebo est là pour le prouver et les patients auront tendance à signaler sur le forum tous les troubles qu'ils ressentent et ceux qui ne les ressentaient pas risquent fort de les ressentir. Voilà qui illustre la notion de partage. Ce qui est plus ennuyeux est que l'avalanche des effets secondaires  vrais et faux sur le forum peut conduire à l'arrêt préjudiciable d'un traitement.

    Les promoteurs de ce site avertissent tout de même les visiteurs qu'en cas d'effet délétère attribué au médicament, il est conseillé de consulter son médecin (qui sera confronté, le pauvre, à toutes ces informations douteuses) et que les effets d’un médicament peuvent être différents selon la personne qui l’utilise. On ne voit donc pas l'intérêt d'avoir créé un tel portail qui ne peut introduire que confusion et inquiétude, mais qui cadre bien avec la notion d'usager du système de santé plutôt que celle de patient ou de malade se  confiant à son médecin.

     

    Illustration : Adriaen Brouwer "Potion amère"


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  • chagall-bouquet-de-fleurs.jpg

    Chagall : « Bouquet de fleurs »

     

     

    REVE DE FLEURS

     

    Ils sont blottis l’un contre l’autre

    Deux ombres claires endormies

    Loin du triste village laissé dans la nuit

    A l’abri des pupilles noires des fenêtres

    Ils rêvent unis dans le même songe

     

    Cerné d’un bleu liquide un pot de grès gravite

    Et au-dessus de leurs corps alanguis

    Un bouquet géant explose dans le ciel

    Jetant une pluie de pépites multicolores

     

    Le couple fait le même rêve de bonheur

    Heureux de l’exploit onirique des fleurs

    Qui dans leur songe se désincarnent devant eux

    En délaissant leurs formes devenues inutiles

    Pour ne plus être que leurs couleurs

    Comme des âmes abandonnant leur corps

     

     

    Paul Obraska


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  • Le pape Benoit XVI admet s’être infailliblement trompé et semble vouloir reconnaître que le préservatif est un moyen de prévention contre la propagation du SIDA, avec une mention particulière pour son utilisation chez les prostitué(e)s comme "un premier pas vers la moralisation". Non seulement le préservatif devient utile mais il aurait un effet moralisateur ! Pourvu qu’il ne pète pas de joie.

     

    preservatif-joie.jpg


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  • rembrandt-boeuf-abattu.jpgSi vous voulez offrir un cadeau à un médecin, je vous suggère de vous adresser à la boutique (Plastinat Shop) de Gunther Von Hagens qui se situe à Guben dans l’est de l’Allemagne, mais vous pouvez également faire  vos emplettes en ligne.

    Ce brave Gunther avait organisé à travers le monde des expositions de cadavres (« Body World ») de provenance plus que douteuse et préparés par ses soins, elles ont intéressé plus de 30 millions de personnes (voir « Le mort objet commercial »), peut-être parce que l’on y montrait, entre autres, les corps d’un homme et d’une femme en train de copuler.

    Cette fois, il les vend sous forme de tranches, mais uniquement destinées aux professionnels de la santé.

    Attention, ce n’est pas donné : une tranche de tête humaine coûte dans les 1500 € et une section verticale de corps humain au moins dix fois plus. Si vous n’avez pas les moyens de vous payer les pièces elles-mêmes, vous pouvez acquérir leurs photos pour un prix abordable. La boutique dispose d’un grand choix de tranches anatomiques, non seulement humaines, mais également animales (canards, girafes ou crocodiles), malheureusement non comestibles.

    Illustration : Rembrandt « Bœuf abattu »

     

    Bonne fin de semaine.

     

    NB. Noël approche et j’espère qu’aucun d’entre vous n’aura l’idée saugrenue de m’offrir un tel cadeau. C’est trop cher.


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